Оперативні втручання на жіночих статевих органах
Операції на жіночих статевих органах за своїми методам прийоми є частиною хірургії. Невідкладні втручання, що виконуються з приводу позаматкової вагітності, розривів пухлини придатків матки, перекрут ніжки кісти яєчника, до сих пір нерідко виробляються в хірургічних стаціонарах. Вивченням хірургічного лікування захворювань жіночої статевої сфери займається оперативна гінекологія. Історія цієї науки значна. Умовно .можна виділити три періоди її розвитку.
Перший період мав місце до введення в хірургічну практику антисептики. Так, Гіппократ застосовував щипці для вилучення пухлин з матки. Таке широко поширене оперативне вмещательства, як кесарів розтин було відомо поширене вже в Давньому Єгипті, а так же Індії, Греції, але застосовувалося тільки на загиблих під час пологів жінок заради порятунку життя плода. Вперше ця операція в нинішньому розумінні була виконана за кордоном Траутманн в 1610 році, а в Росії - Еразмус в 1756 році. У 1842-1853 роках Н.І. Пирогов зробив п'ять гінекологічних операцій, а його учень А. А. Китер в 1846 році видалив матку, уражену раком. Другий період в історії оперативної гінекології бере свій початок в середині XIX століття, з тих самих пір, як з'явилися поняття асептики і антисептики. Оперативні втручання на жіночих статевих органах стали одним з важливих методів лікування як в Російській імперії, так і за її межами. У 1869 році Леба запропонував методику 'маточного шва. В.І. Штольц в 1847 році першим в Росії виконав кесарів розтин з накладенням шва на матку (до XIX століття розрізи матки не вшивають). До кінця минулого століття світове визнання отримали досягнення російських акушерів-гінекологів - М.М. Феноменова, Г.Є. Рейна, Д.О. Огто, B.C. Груздева. А.П. Губарєв в 1897 році запропонував радикальний метод операції при раку матки. Д.О. Отто розробив вагінальний доступ при багатьох гінекологічних операціях, створив ряд інструментів.
Третій період триває з початку XX століття до наших днів. Вертгейм детально розробив техніку розширеної операції з приводу раку шийки .маткі. Штеккель запропонував нову модифікацію розширеної екстирпації Літки з придатками, параметральной і паравагінальной клітковиною вагінальним доступом. Великий внесок в оперативну гінекологію на цьому етапі внесли вітчизняні акушери-гінекологи Г.Г. Гентер, М.С. Малиновський, Л.С. Персианинов. У період з 1938 по 1942 роки кафедрою акушерства і гінекології Куйбишевської військово-медичної академії РККА керував один з найбільш видатних акушерів-гінекологів нашої країни - І.Ф. Жорданія.
Матка розташовується в малому тазу і має грушоподібної форми. Розрізняють дві її поверхні - передню і задню, два бічних краї або ребра. У матці виділяють тіло, перешийок і тіло. Частина тіла матки, що розташовується над рівнем входження маткових труб, іменується дном матки. Шийка матки ділиться на верхню - надпіхвову (2/3) і нижню - влагалищную (нижня 1/3) частини. Порожнина матки має форму уплощенной спереду назад трикутної щілини. До придаткам матки (adncctes) відносяться маткові труби і яєчники. Маткова труба (tuba uterina Fallopii seu salpinx) являє собою парний трубчастий орган, що з'єднує порожнину матки з черевною порожниною в місці розташування яєчників. Виділяють наступні відділи маткових труб: інтерстиціальний (довжиною 3 см, діаметром просвіту 1 мм), істміческого або перешийок (довжиною 3-4 см), ампула (довжиною 8 см, просвітом 0,6-1 см), воронка (довжина її - 1 -1,5 см). Останній відділ закінчується бахромками. Стінка труби складається з слизової, м'язової і серозної оболонок. Маткові труби розташовуються по верхньому краю широкої зв'язки матки. Остання утворює для труб брижі (mesosalpinx), по якій підходять гілки .маточной і яєчники артерій. Маткова труба тісно пов'язана з яєчником, охоплюючи його з трьох сторін. Воронки труб спрямовані вниз і прилягають до медіальної поверхні яєчника. Труба фіксується підтримуючої зв'язкою яєчника. Яєчник (ovarium) - парний орган, розташований на бічній стінці таза в поглибленні парієтальної очеревини, у місця ділення загальної клубової артерії. Сторона яєчника, звернена в порожнину таза, називається внутрішньої, протилежна - зовнішньої. Яєчник має трубний (звернений до вирви маткової труби) і матковий кінці, два краї. Передній брижових край яєчника фіксується за допомогою брижі яєчника (mesovarium) до заднього листка широкої зв'язки матки. Вільний задній край звернений в прямокишково-маточне поглиблення. Серозний покрив на великій частині яєчника відсутня. У цьому місці він покривається зародковим епітелієм. Лише незначна частина брижових краю в області прикріплення брижі має очеревинної покрив в вигляді білуватого обідка (кільце Фарра-Вальдейера). Яєчник фіксується брижі, підвішують, власної і аппендікулярние-яєчники зв'язками. Кровопостачання яєчників відбувається за рахунок яєчникових судин. Гілки яєчникової артерії широко анастомозируют з яїчниковимі гілками a. uterina, артеріями параметрия і широкої зв'язки матки. У кровопостачанні правого яєчника бере участь аппендікулярние-яєчникова артерія, що проходить в однойменній зв'язці.
Існують такі характерні особливості проведення операцій на органах жіночого таза.- Утруднений доступ до органів і патологічних утворень, так як вони розташовані в глибині малого тазу.
- Ускладнено роз'єднання тканин і лігування судин під контролем зору.
- Високий ризик поранення прилеглих органів - судин, сечоводу, сечового міхура, прямої кишки.
- Доводиться використовувати спеціальні інструменти для зав'язування лігатур, довгі лігатури.
- Високий ризик розвитку спаєчних процесів, істотно порушують функцію оперованих органів. Щоб уникнути цього доводиться використовувати розсмоктуються .матеріали - кетгут, полігліколевий кислоту, полідіоксанон, ретельно здійснювати нерітонізацію швів.
У сучасній оперативної гінекології все більше застосування знаходять ендоскопічні методи - лапароскопія, гістероскопія (маніпуляції в порожнині матки введенням через шийку її ендоскопом), кульдоскопія (маніпуляції в черевній порожнині ендоскопом, введеним через розріз заднього склепіння піхви).
Використовують наступні доступи до жіночих статевих органів. (А) брюшностеночного (лапаротомія).
Оваріектомія - видалення яєчника. Показана при апоплексії кісти, пухлинах, деструктивних запальних процесах. Перед виконанням прийому обов'язкове ревізія обох яєчників для уточнення обсягу втручання. Можливо виконання резекції, вилущування кісти, повне видалення яєчника, При видаленні обох яєчників відбувається хірургічна кастрація жінки чи дівчини, після чого потрібно замісна гормонотерапія щоб уникнути розвитку або прогресування постоваріектоміческого синдрому. Оваріектомія здійснюється наступним чином. Яєчник піднімається і фіксується за допомогою марлевої петлі, накладеної на його ніжку (мезоваріум, власна і підвішуються зв'язки). Розріз проводиться по дотичній лінії до опуклості яєчника, що дозволяє зблизити краї рани при ушивання. Рану вшивають круглої атравматической голкою, гемостаз досягається прошиванням тканини кетгутовой ниткою N «8_0». Намагатися зупинити кровотечу накладанням затискача не слід, так як останній пошкоджує тендітну тканину яєчника.
Кліновілная резекція яєчника проводиться при склеротичних процесах його. Двома оздоблюють розрізами по поверхні, зверненої в черевну порожнину, виділяють резецируемой ділянку. Краї рани зшиваються тонкими кетгутовимі нитками.
Кістектомія - видалення пухлини яєчника на ніжці. Попередньо кіста ізолюється марлевими серветками, пунктирують, її вміст відсмоктується. Пункція протипоказана, якщо кіста розташована інтралігаментарно. На ніжку кісти накладається два затиску. Якщо крім власної, підвішують зв'язок і мезоварія до складу ніжки включається маткова труба, то затиск накладається і на неї. Після перетину ніжки кісти кукси всіх перерахованих утворень лігуються кетгутом. Для перитонизации кукси використовується кругла маткова зв'язка. Якщо є перекрут ніжки кісти, розкручувати його не треба. У цих випадках затиск накладається на всю товщу перекрученої ніжки ближче до матки.
Оментооваріопексія - фіксація великого сальника до яєчника. Іноді використовується на заключних етапах при втручаннях на яєчнику з метою посилення кровопостачання і стимуляції його функції.
Операції при перервалася позаматкової вагітності. Оперативний доступ - нижня серединна лапаротомія. Ревізія змінених маткових труб. Трубу виводять в лапаротоміческім рану. Труба піднімається догори, в результаті чого натягується її брижа. Паралельно ходу труби на брижі послідовно накладаються затиски, вище яких ножицями труба відсікається. Утворилися кукси перев'язуються кетгутовимі нитками. При істміческой вагітності виникає необхідність в висічення
міометрія в області трубного кута матки. Перитонизация здійснюється за рахунок .маточних зв'язок. У сучасній гінекології обговорюється можливість органозберігаючих операцій при перериванні позаматкової вагітності. Однак оскільки такі операції не усувають, а іноді посилюють причину позаматкової нидации плодового яйця - погану прохідність труб, широкого застосування вони не знаходять.
Можливі дотримуюся і; і з помилки і небезпеки при операціях на придатках матки.
• Кровотеча виникає при зісковзування лігатур з куксою яєчників і труб. Тому не рекомендується затискачем захоплювати багато тканин. Краще накладати обколювати лігатуру з двостороннім перев'язування.
• Поранення або перев'язка сечоводів можлива, так як між придатками матки і сечоводами існує близьке сусідство. Перед накладенням затискачів на зв'язки і трубу необхідно ретельно розібратися в топографо-анатомічних взаєминах. При розвитку цього ускладнення необхідно виконання урологічної операції.
• Пошкодження сечового міхура при виділенні межсвязочно пухлини, поділі спайок, при накладенні затиску на широку маткову зв'язку на рівні внутрішнього зіва.
• Пошкодження кишечника при поділі спайок.
• Розрив пухлини і витікання гнійного вмісту в черевну порожнину.
• Отсечение круглої маткової зв'язки від кута матки відбувається при накладенні затиску на трубу і власну зв'язку яєчника. При цьому ускладненні кругла маткова зв'язка імплантується в кут матки за допомогою матрацного шва.