VIII РОСІЙСЬКИЙ ОНКОЛОГІЧНИЙ КОНГРЕС
РАДИКАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ при раку шийки матки
В.В. Кузнецов, К.Ю. Морхен, А.І. Лебедєв, В.М. Нечушкіна, Л.Ш. Усманова
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Історія хірургічного лікування інвазивного РШМ налічує понад 100 років. Перші операції з приводу РШМ були виконані в Європі і Росії в другій половині XIX століття. Пріоритет розробки і впровадження радикальних хірургічних втручань при РШМ, безумовно, належить австрійському лікаря-гінеколога Вертгейму (Wertheim) і датується 1902 р монографії Вертгейма 1911 г. «Розширена абдомінальна операція при раку шийки матки» описані результати 500 розширених гистеректомій. Пізніше ряд видатних вітчизняних і зарубіжних гінекологів багато років своїх досліджень присвятили удосконалення техніки розширених операцій і підвищенню їх радикальності. Зусиллями А.Т. Губарєва, І.Л. Брауде, Л.Л. Окінчіца, М.М. Нікольського, А.І. Сереброва, В.П. Тобілевича, Л.А. Новікової, Я.В. Бохмана, В.П. Козаченко техніка розширеної гістеректомії при РШМ міцно вкоренилася у вітчизняній онкогінекології, а її широке впровадження дозволило вилікувати десятки тисяч жінок, які страждають РШМ. Вагомий внесок у розробку окремих етапів операції Вертгейма внесли зарубіжні дослідники Okabayashi (1921); Meigs (1944, 1951), Werner, Zederl (1960), Mitra (1961), Magara (1967) і ін.
В даний час найбільш поширеною і часто застосовується в усьому світі операцією для лікування інвазивного РШМ IB-II А стадій є розширена екстирпація матки з придатками (або без придатків), відома повсюдно як операція Вертгейма.
У США хірургічні втручання, що виконуються при инвазивном РШМ, класифіковані по п'яти типам. Екстрафасціальна викорінення матки позначена як операція I типу. Модифікована радикальна екстирпація матки (II тип) включає видалення медіальної половини кардинальних і крижово-маткових зв'язок. Радикальна викорінення матки (III тип), описана Meigs (1944, 1951), передбачає видалення більшої частини кардинальних, крижово-маткових зв'язок, верхньої третини піхви і лімфатичних вузлів таза. У США при инвазивном РШМ найчастіше виконується саме ця операція [6]. При розширеній радикальної екстирпації матки IV типу видаляються періуретральних тканини, резецируется верхня міхурово артерія і три чверті піхви. Операція V типу, яка позначається як часткова екзентерація, передбачає видалення дистальнихвідділів сечоводів і сечового міхура і виконується при проростанні пухлини в сечовий міхур.
При підготовці хворий до вдосконаленої операції Вертгейма хірург повинен максимально точно знати поширеність пухлинного процесу, стан суміжних органів і об'єктивно представляти резервні можливості хворий.
З цією метою після огляду шийки матки в дзеркалах і бімануального ректовагінальной дослідження виконуються:
- ультразвукова ехографія внутрішніх геніталій та інших органів черевної порожнини, заочеревинних лімфатичних вузлів таза і поперекової області, сечовивідних шляхів;
- рентгенологічне дослідження органів грудної клітини;
- цистоскопія;
- ректороманоскопия;
- при необхідності - комп'ютерна томографія, екскреторна урографія, радіоізотопне дослідження функції нирок, іригоскопія, лапароскопія, пункція лімфатичних вузлів.
Хірург повинен володіти не тільки технічними прийомами виконання самої операції, а й вміти усунути будь-які ускладнення, що виникли по ходу операції Вертгейма, тобто мати навички судинного хірурга, уролога, проктолога.
Будь-які вогнища гострої або хронічної інфекції перед операцією повинні бути вилікувані. Попередня підготовка шлунково-кишкового тракту забезпечує необхідні умови для виконання великого хірургічного втручання і спокійної течії післяопераційного періоду. Профілактика тромботичних ускладнень при необхідності може бути розпочата до операції.
Безпосередньо перед операцією піхву хворий туго тампонується марлевим тампоном, в сечовий міхур встановлюється катетер Фолея, при необхідності проводиться катетеризація сечоводів. Операція може виконуватися під загальним наркозом, перидуральной анестезією або застосовуються їх різні комбінації. На операційному столі хвора перебуває в положенні Тренделенбурга. Операційний розріз повинен забезпечувати вільний доступ для виконання хірургічних маніпуляцій в глибині тазу, черевної порожнини і заочеревинних просторах. Переважна більшість хворих оперується з серединного лапаротомного розрізу. У хворих, які страждають надмірною масою тіла, при наявності шкірно-жирового фартуха, нами застосовується широкий поперечний розріз по Черні, який ми доповнюємо видаленням шкірно-жирового фартуха з одномоментною пластикою передньої черевної стінки. Далі проводиться ретельна ревізія органів черевної порожнини і заочеревинних просторів. Операція в запланованому обсязі втрачає сенс при интраоперационном виявленні екстрагенітальних органних метастазів, неудалімих конгломератів метастатичних змінених поперекових лімфатичних вузлів і пухлинних інфільтратів в параметральну просторах з проростанням пухлини в великі судини. Транстуморальное оперування при РШМ неприпустимо. Операція на цьому етапі припиняється, і по завершенні післяопераційного періоду хворий проводиться променева терапія або хіміопроменеве лікування.
При операбельною ситуації уздовж ребер матки з кожного боку накладаються прямі затискачі Вертгейма або Кохера, якими клемміруются медіальні частини маткових труб, мезосальпінгс, круглі зв'язки матки і власні зв'язки яєчників. На наступному етапі операції проводиться клеммірованіе, перетин і лігування круглих маткових (lig. Teres uteri) і воронко-тазових (lig. Suspensorium ovarii) зв'язок безпосередньо під стінами таза. Далі гострим шляхом розтинають міхурово-маткова складка (plica vesicouterina) і виконується Отсепаровка сечового міхура. На наступному етапі операції широко розкривають зачеревні простору. Розсічення парієтальної очеревини вгору в проекції загальної клубової артерії (a. Iliaca communis) справа дозволяє оголити черевної відділ аорти і нижньої порожнистої вени, вниз в проекції зовнішньої клубової артерії відкриває доступ до запирательной ямці і параметральной простору.
При стандартному обсязі лімфаденектоміі, яка виробляється тільки гострим шляхом, виконується ОДНОБЛОКОВОМУ видалення загальних, зовнішніх, внутрішніх клубових і запірательних лімфатичних вузлів (nodi lymphatici iliaci communes, externi, interni et obturatorii) з навколишньою клітковиною таза. При метастатичному ураженні загальних клубових лімфатичних вузлів обов'язкове лімфаденектомія паракавальні і парааортальних лімфатичних колекторів. Проксимальної кордоном лімфаденектоміі є вузол Клоке-Розенмюллера-Пирогова, який локалізується в стегновому каналі. При необхідності видаляються латеральні крижові, верхні і нижні сідничні лімфатичні вузли. При формуванні блоку жирової клітковини з включеними в неї лімфатичними вузлами слід уникати перетину верхньої міхурово артерії (a. Vesicalis superior), що веде в післяопераційному періоді до тривалої атонії сечового міхура. Маткові судини (a. Et v. Uterinae) клемміруют, перетинають і лигируют латеральнее сечоводу. На наступному етапі операції хірург повинен виділити гирла сечоводів. З цією метою слід клемміровать, перетнути і лігувати латеральну частину міхурово-маткової зв'язки (lig. Vesicouterinum) і гострим шляхом провести отсепаровкі нижньої третини сечоводу до місця впадання останнього в сечовий міхур. Слід уникати повної отсепаровкі сечоводу від кардинальної зв'язки у його гирла, так як це збільшує ризик виникнення сечоводо свищів. Далі матка відводиться до лона, розтинають задній листок широкої маткової зв'язки, гострим шляхом отсепаровивается передня стінка прямої кишки. Після виконання цього технічного прийому добре візуалізується параректальних простір, яке з латеральних сторін обмежена крижово-матковими зв'язками (lig. Uterosacrales). Останні клемміруются, перетинаються і лігуються безпосередньо біля місця прикріплення до крижів. Хірургічну обробку кардинальних зв'язок (lig. Cardinals) Вертгейм називав основним пунктом (punctum fixum) всієї операції. Кардинальних зв'язках проходять основні лімфатичні судини, які забезпечують відтік лімфи від шийки матки. Звідси клеммірованіе, перетин і лігування цих зв'язок має виконуватися безпосередньо під стінами таза.
Після відсікання кардинальних зв'язок препарат утримується тільки на піхвової трубці. Уздовж піхви у напрямку зверху вниз, кілька відступивши латерально, щоб на удаляемом препараті залишилася паравагінальним клітковина, поетапно справа і зліва накладаються затиски Вертгейма. Таким чином, вирішується і друга важлива хірургічна завдання - клеммірованіе, перетин і лігування вагінальних гілок маткових судин. Піхву може бути резецированной на будь-якому рівні або видалено повністю, наприклад, в разі переходу пухлини на нижню третину піхви. Верхня третина піхви при виконанні вдосконаленою операції Вертгейма видаляється обов'язково. Після видалення препарату бічні відділи кукси піхви прошивають вузловими швами, а передню і задню стінки - Z-образними швами. Проводиться ретельний гемостаз всій поверхні рани. Задній листок широкої маткової зв'язки підшивається до задньої стінки піхви, очеревина сечового міхура - до передньої.
У зачеревні простору по ходу клубових судин або в запирательную ямку поміщаються дренажні трубки, які виводяться через куксу піхви. На нашу думку, вакуум-дренування необов'язково в зв'язку з тим, що суцільну перитонизацию заочеревинних просторів і малого таза проводити не слід. За нашими спостереженнями, відмова від суцільної перитонизации заочеревинних просторів і малого таза різко знизив частоту утворення помилкових лімфатичних кіст, нагноєння яких є грізним ускладненням операції Вертгейма. Після туалету черевної порожнини передню черевну стінку вшивають пошарово наглухо.
Найбільш частими інтраопераціоннимі ускладненнями при виконанні розширеної гістеректомії є поранення сечового міхура (