Кращі анатомічні та функціональні результати досягаються у дітей, яким діагноз встановлений відразу ж після народження і лікування розпочато з перших тижнів життя. Для цього в пологовому будинку всі новонароджені повинні оглядатися ортопедом. Неонатологи, акушери зобов'язані добре знати ранні симптоми цього захворювання. Всі діти з підозрою на наявність вродженого вивиху стегна після виписки з пологового будинку повинні бути спрямовані до ортопеда для уточнення діагнозу і при підтвердженні - негайно почати лікування. Все лікування можна розділити на кілька етапів:
1) консервативне лікування новонароджених і дітей перших тижнів життя;
2) консервативне лікування дітей від 3 місяців до 1 року;
3) консервативне лікування дітей від 1 року до 2 років;
4) оперативне лікування від 2 до 5 років;
5) оперативне лікування від 5 до 8 років;
6) оперативне лікування підлітків.
Консервативні методи лікування
В Африці і країнах індокитайського півострова дітей носять з народження прив'язаними до тіла матері з розведеними ніжками. При цьому розташовані латерально головки стегнової кістки входять в вертлюжної западини і фіксуються в ній. Таким чином, протягом 3-4 місяців формується нормальний тазостегновий суглоб. Ось чому в цих країнах у дітей з дисплазії (предвивіха) не формується вивих і на цьому грунтується консервативне лікування у дітей в перші місяці життя, яке полягає в проведенні ЛФК, масажу і широкому сповивання. Показання до консервативного методу лікування визначалися після ретельного клініко-рентгенологічного обстеження дитини. В стаціонарі з консервативних методів лікування застосовуються такі:
1 - вправлення вивиху за допомогою цинк-желатинового або лейкопластирного витягнення;
2 - за методом Шептуна;
3 - вправлення без попереднього витягування.
Вправляння шляхом цинк-желатинового або лейкопластирного витягнення піддавалися діти з високим вивихом стегна, а також підвищеним тонусом сухожильно-м'язового і зв'язкового апарату. Поступове цинк-желатинове витягування проводиться протягом 12-14 днів з подальшим лікуванням у функціональній гіпсовій пов'язці-ліжечку. Лікування за допомогою функціональної гіпсової пов'язки (по цвірінькають) (рисунок).
Гіпсова пов'язка по цвірінькають
Показаннями для лікування дітей з вивихом і підвивихи стегна за даною методикою були: нелікованих підвивихи стегна у дітей від 1 року до 2 років, невисокі вивихи з легко усувається приводять контрактурами. При відсутності приводить м'язової контрактури, невисоких вивихів, підвивихи, при самовправляемості ручним способом і при слабкості сухожильно-м'язового і сумочно-зв'язкового апарату, а також при центрації головки стегнової кістки на рентгенограмі в першому положенні Лоренца накладається тазобедренная гіпсова пов'язка. Такі випадки називаються вправлением без попереднього витягування. У всіх трьох методах лікування вродженого вивиху стегна після зняття гіпсової іммобілізації діти забезпечуються шинами Віленського. У шині Віленського (малюнок). Дитина знаходиться протягом 4-6-8 місяців в залежності від формування суглобової западини і розвитку голівки стегна.
оперативне лікування
а) просте відкрите вправлення;
б) відкрите вправлення з поглибленням вертлюжної западини;
в) відкрите вправлення з капсульної Артропластика; г) відкрите вправлення з амніопластікой;
д) відкрите вправлення з реконструктивні операції в проксимальному відділі стегна і вертлюжної області.
2. Позасуглобових операції:
а) надвертлужная остеотомія тазу по Хіарі;
б) операція Солтера;
в) операція А.А. коржа;
г) операція Дега;
д) різні деторсіонная, варізірующіе, вкорочують операції в проксимальному відділі стегна та ін.
Вибір методу оперативного втручання при вродженому вивиху стегна повинен бути підпорядкований строго розробленим показаннями. При цьому необхідно виходити з таких факторів: ступеня вивиху, вираженості диспластичних змін в суглобі, стані капсули, деформації проксимального кінця стегнової кістки, віку дитини. Серед хворих підліткового віку (старше 10 років), які не отримували своєчасного лікування, переважають важкі форми захворювання з грубими морфо-функціональними порушеннями в області ураженого суглоба і вторинними деформаціями опорно-рухового апарату. Ці зміни клінічно проявляються болями в області проксимального кінця стегна (ознака дегенеративно-дистрофічних змін), значною кульгавістю, згинальних-приводить контрактурой тазостегнового суглоба, позитивними симптомами Тренделенбурга і Дюпюитрена. Високі зміщення головки стегна вгору призводять до функціонального вкорочення кінцівки, яке може досягти до 6-8 см. Вторинні зміни з боку опорно-рухового апарату у вигляді перекосу таза в хвору сторону і викривлення хребта, хоча і носять компенсаторний характер, є причиною спотворення постави. Статико динамічні порушення бувають особливо сильно виражені у хворих з асиметричним двостороннім вивихом стегна.
Хірургічне лікування двостороннього вивиху стегна у дітей є однією з найважчих, відповідальних завдань і не вирішене вибір найбільш ефективних методів операції. Причому операції повинні бути реконструктивно-відновлювальними, що забезпечують нормальне співвідношення і стабільність в суглобі, усунення інконгруентності суглобових поверхонь, поліпшення і нормалізацію біомеханічних умов функції суглоба при збереженні наявної рухливості в ньому. При оперативному лікуванні вродженого вивиху стегна найбільш важливою частиною хірургічного втручання є завдання усунення всіх компонентів, що перешкоджають вправляння головки в вертлюжної западини. При цьому, основна перешкода надають напруження м'язів і сумочно-зв'язкового апарату в області тазостегнового суглоба. Головка стегна, впроваджена в западину, відчуває максимальний тиск з боку дна і навколишніх тканин. У зв'язку з цим, найбільш сприятливим втручанням в цих випадках є здійснення подвертельной резекції стегнової кістки на величину, повністю усуває компресію голівки стегна. Нами розроблена методика оперативного лікування вродженого вивиху стегна, при якій поряд з повним усуненням всіх компонентів, що заважають створенню конгруентність голівки стегна з вертлюжної западиною, проводиться подвертельная резекція стегнової кістки. Величина резекції визначається по спецмулистих орієнтовною схемою по рентгенограмі. Ступінь зсуву головки стегнової кістки (h) визначається від лінії Хільгенрейнера по лінії, проведеної через верхній край великого вертіла. Діаметр голівки стегна (d) вимірюється на рентгенограмі звичайної проекцією. Січуть клин визначається за формулою: S = h + d: 2 (рисунок).
Як приклад наводимо наступне спостереження Хвора С. 4 роки, поступила в дитяче ортопедичне відділення Узбецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії, де був встановлений діагноз - двосторонній вроджений вивих стегон, 27.07.1988 та 24.10.1988 р була проведена операція: спочатку праворуч і потім - зліва. Операція полягала в наступному: під загальним знеболенням при положенні хворий на боці проведений півовальний розріз в області правого тазостегнового суглоба, пошарово розсічені м'які тканини, фасція і частково, прикріплюється до великого рожна сідничний м'яз.
Переднім доступом розкривається капсула суглоба / передня і бічні її частини, потім витягується головка стегнової кістки з розтином її круглої зв'язки, якщо вона збереглася. Потім за допомогою пилки Джіглі проводиться межвертельной остеотомія і січуть фрагмент по заздалегідь обчисленої схемою на рентгенограмі. Вертлужная западина очищається від рубцевих тканин і залишків жирової клітковини, при необхідності, спеціальними коловоротами розширюється западина до розмірів головки стегнової кістки. Усувається торсия головки і за допомогою Г - образної металевої пластинки з трьома шурупами фрагменти стегнової кістки фіксуються в необхідному положенні і потім впроваджується без зусиль в вертлюжної западини. Капсула суглоба зміцнюється трьома парами кетгутових швів і післяопераційна рана пошарово вшиваються наглухо. Накладається тазобедренная гіпсова пов'язка. Через місяць після операції гіпсова пов'язка знімається і проводиться пасивна та активна розробка суглоба.
Після цього проводяться дві пари спиць на рівні середньої та нижньої третини стегна, фіксуються на двох кільцях апарату Ілізарова. На 2 3 см проксимальніше верхнього кільця і дистальніше нижнього проводяться по одній додатковій спиці для посилення жорсткості фіксації. Ці спиці прикріплюються до кілець за допомогою кронштейнів. Кільця з'єднуються між собою чотирма стержнями. Після цього через розріз по зовнішній поверхні стегна між кільцями проводиться кортікотомію стегнової кістки з частковою варізаціей дистального уламка. По зовнішній поверхні верхньої третини стегна проводиться подвертельная остеотомія кілька косо, в напрямку зверху вниз і зовні досередини. Стегно відводиться з одночасним усуненням зовнішньо-ротаційної контрактури. Стегно ротується досередини до встановлення надколінника у фронтальній площині і в цьому положенні планка з'єднується з верхнім кільцем двома стрижнями з шарніром (малюнок).
Дистракцію між кільцями з метою подовження кінцівки і усунення вальгусной деформації колінного суглоба починають після операції з 4-5 дня. Дистракцію припиняють тільки після повного усунення вальгусной деформації колінного суглоба і переудліненіі кінцівки на 1-1,5 см по відношенню до здорової. Останнє необхідно для компенсації можливої втрати подовження в процесі компактизации регенерату після видалення апарату.
Період фіксації триває від 1,5 до 3 місяців в залежності від величини і темпів освіти повноцінного регенерату. Стрижневі фіксатори можна видалити раніше кілець, попередньо переконавшись в освіті міцної кісткової мозолі в області подвертельной остеотомии. Це відбувається не раніше ніж через 1,5-2 місяці після операції. Період реабілітації починається після зняття апарату.
Приділяється увага повноцінному проведенню фізіотерапевтичних заходів, ЛФК, санаторно-курортного лікування. Самостійна ходьба без милиць дозволяється через 6-12 місяців після операції.
