Лікувальна тактика при пошкодженнях уретри залишається суперечливою через безліч доступних методів лікування, різноманітності факторів, недостатнього досвіду більшості урологів в уретральной хірургії та відсутності будь-яких проспективних рандомізованих досліджень в цій області.
Поврежденіяпереднейуретри
Тупаятравма
При неповних розривах уретри в більшості випадків достатня цистостомія або катетеризація уретри. Надлонном цистостомія вважається кращою, так як дозволяє уникнути первинних уретральних маніпуляцій, а в подальшому навпаки дозволяє виконати різні діагностичні процедури. Цістостоміческім дренаж встановлюється приблизно на 4 тижні, цього часу достатньо для повного загоєння уретри. Далі виконується мікційна цистоуретрографія і дренаж видаляється, якщо цілісність уретри відновлена.
До потенційних ранніх ускладнень ушкоджень уретри відносяться стриктури уретри і інфекції. Екстравазація крові і сечі з пошкодженої ділянки уретри призводить до запальної реакції оточуючих тканин з можливим абсцедированием. Потенційними наслідками інфекції є уретральні свищі, періуретральних дивертикули і рідше, некротичні фасцііта. Адекватна деривация сечі і антибактеріальна терапія знижують ризик подібних ускладнень.
Після того як пацієнт відновився від поєднаних ушкоджень, виконується повторна діагностична оцінка стану уретри і при необхідності планується реконструктивна операція
При пошкодженнях передньої уретри завжди є удар спонгиозной тканини, що не дає оцінити кордону пошкодження. Рання уретропластика в таких випадках не рекомендована. При неповних розривах передньої уретри самостійна адекватна реканализация уретри відбувається в половині випадків. При незначному звуженні на короткій ділянці можливе виконання оптичної уретротомія. Анастомоз «кінець в кінець» допустимо при протяжності стриктури не більше 1см, в інших випадках виконується замісна пластика. При всіх повних розривах передньої уретри слід дотримуватися анастомотіческіе або замісної пластики через 3-6 місяців після травми.
Откритаятравма
Поранення, в тому числі вогнепальні, укуси тварин з пошкодженням передньої уретри завжди асоційовані з пошкодженням статевого члена і часто з пошкодженням органів мошонки. Завжди виконується первинна хірургічна обробка рани, цілісність уретри по можливості відновлюється.
Первинний уретральний шов має на увазі відновлення цілісності уретри під контролем зору, герметичність і відсутність натягу. Зазвичай виконується субкоронарний циркулярний розріз, після мобілізації спонгиозного тіла иссекаются проксимальний і дистальний кінці уретри і вшиваються на катетері Фолея №14 після попередньої спатуляціі. Часткові крайові пошкодження уретри можуть бути вшиті розсмоктується шовним матеріалом. Обов'язкова интраоперационная антибіотикопрофілактика.
Через 10-14 днів виконується цистоуретрографія на катетері, і якщо анастомоз герметичний, катетер видаляється. У разі екстравазації, катетер залишають ще тиждень і повторюють цистоуретрографію.
Якщо пошкодження уретри більше 1-1,5 см, то виконується цистостомія з першим етапом уретропластика. Реканалізація уретри виконується не раніше, ніж через 3 місяці після травми з використанням клаптів або трансплантатів.
Поврежденіязаднейуретри
Дуже важливо диференціювати посттравматичний субпростатіческій диастатический дефект уретри від стриктури уретри задній, так як лікувальна тактика при цих станах абсолютно різна.
В основному, розвиток посттравматичної ЕД пов'язано з тяжкістю перенесеної травми і лише у 5% пацієнтів ЕД є наслідком перенесеної операції.
Неполнийразривуретри
Неповний розрив уретри в більшості випадків установкою уретрального катетера або надлонном цистостоми. Повторна ретроградна уретрографія з 2 тижневими інтервалами дозволяє простежити відновлення цілісності уретри, після чого цистостома або уретральний катетер віддаляються. У більшості випадків відбувається повне відновлення цілісності уретри. У разі розвитку стриктури в місці пошкодження, в залежності від протяжності, виконується оптична уретротомія або анастомотіческіе уретропластика.
Повний розрив уретри
При повному розриві задньої уретри можливі наступні хірургічні підходи: первинне зіставлення, термінова відкрита уретропластика, відстрочена первинна уретропластика, відстрочена уретропластика, відстрочена ендоскопічна інцизії.
Зіставлення уретри можливо як відкритим способом (транспубікально), так і ендоскопічно. При супутньому пошкодженні шийки сечового міхура або прямої кишки завжди краще виконувати відкрите втручання. Пошкодження шийки сечового міхура різко підвищує ризик інфекції і нетримання сечі. а ректальні ушкодження підвищують ризик сепсису і освіти свищів. При пошкодженні прямої кишки завжди краще виконувати колостомию. Уретра зіставляється на катетері.
При важкому стані пацієнта бажано виконувати ендоскопічне зіставлення пошкодженої уретри протягом перших 2 тижнів після травми.
Основні переваги первинного зіставлення уретри:
- Частота подальшого розвитку стриктури істотно (майже в 7 разів) нижче, ніж, якщо виконується просто цистостомія. Це дозволяє в третині випадків уникнути реконструктивної операції.
- Якщо рубцювання все-таки відбувається, то відновлення цілісності уретри значно спрощується, в більшості випадків досить ендоскопічного втручання.
- Значно простіше виконувати реконструктивну уретропластика, коли уретра і простата вже зіставлені.
Основним недоліком цієї методики вважається відносно висока частота ЕД (35%), в порівнянні з відстроченою реконструктивної уретропластика. Нетримання сечі розвивається в 2,9% випадків, а стриктура в 62% випадків.
Термінова відкрита уретропластика
Термінова відкрита уретропластика при пошкодженнях задньої уретри не відображено через погану візуалізації і труднощів в оцінці ступеня пошкодження уретри через вираженого набряку в місці травми, також виражених труднощів при виділенні і мобілізації кінців уретри. При цьому виді втручання зустрічається найбільший відсоток ускладнень (ЕД -56%, нетримання сечі - 21%, стриктура - 49%).
Отсроченнаяпервічная уретропластика
Ведення хворих з повним розривом задньої уретри в останні роки змінилося. В першу чергу проводиться репозиція кісток тазу, а далі виконується відстрочена уретропластика. Після травми відразу ж встановлюється цистостома, і за умови стабільного стану пацієнта виконується уретропластика на 10-14 добу. Реконструктивна промежностная анастомотіческіе уретропластика в 80% випадків забезпечує безрецидивное відновлення цілісності уретри.
Найбільш частим результатом субпростатіческіх розривів уретри є простато-бульбарний уретральний диастаз. Якщо диастаз невеликий (2-3 см), то виконується промежностная анастомотіческіе уретропластика з обов'язковою спатуляціей мобілізованих уретральних решт. При великих дефектах, з метою створення анастомозу без натягу, виконується розведення ніжок статевого члена і часткова пубектомія. При діастазі більше 7 см, проводиться интерпозиция тубулярізірованного пенильного, промежинним-мошоночних або променевого шкірних клаптів з метою реконструкції.
Відстрочена ендоскопічна оптична інцизії
При даній методиці відновлення прохідності уретри проводиться уретротомія на металевому буже, введеному через цістостоміческім отвір. Після чого встановлюється уретральний катетер на 1-3 тижні. В даний час більш зручним вважається уретротомія «на світло», коли через цистостому вводиться гнучкий світловод. Процедура застосовується за умови незначного дефекту уретри, мінімального зміщення простати і проксимального кінця бульбозной уретри. У 80% випадків слід дотримуватися повторної уретротомія, в основному вже протягом першого року спостереження. Так як повторні уретротомія мають лише тимчасовий ефект, пацієнтові показано виконання відкритої реконструктивної операції.
Уретральні стенти при стриктурах уретри внаслідок травми таза не рекомендуються, так як фіброзна тканина проростає в просвіт стента.
Таким чином, не існує єдиного стандартного методу лікування ушкоджень задньої уретри, у всіх випадках вибір лікувальної тактики визначається строго індивідуально, відповідно до обставин травми і первинної клінічної симптоматикою.