СПЕЦІАЛІЗОВАНА ОНКОЛОГІЧНА ДОПОМОГА
Основним методом лікування первинних неоргані пухлин заочеревинного простору є хірургічний. Радикальне і абластічность видалення новоутворення, розташованого забрюшинно, а також залучає в процес черевну порожнину і порожнину таза, продовжує залишатися єдиним надійним варіантом лікування цих пухлин.
Вибір варіанту лікування детермінований декількома позиціями:
1. анатомічним розташуванням пухлини, її стосунками з сусідніми органами і, головне, зв'язком з життєво важливими структурами;
2. гістологічним типом пухлини;
3. біологічної агресивністю злоякісної пухлини.
При доброякісних новоутвореннях і пухлинах низького ступеня злоякісності робиться їх хірургічне видалення в межах здорових тканин з високою ймовірністю досягнення сприятливого результату. При цьому додаткового протипухлинного лікування, як правило, не потрібно.
При пухлинах високого ступеня злоякісності, схильних давати або вже дали віддалені гематогенні або лімфогенні метастази і пророслих на великій відстані в навколишні тканини, може бути показано комбіноване, комплексне або мультимодальное лікування із застосуванням хірургічного компонента в тому чи іншому варіанті або без використання хірургічного втручання.
Типи хірургічних втручань при заочеревинних пухлинах можуть бути різними: радикальними, в тому числі комбінованими, нерадикального, в тому числі ціторедуктівних, паліативними, а також експлоратівной. У ряді випадків резектабельность пухлини встановлюється точно тільки при лапаротомії, бажано з ретельним зіставленням даних доопераційний ультразвукової, рентгенівської комп'ютерної або ядерно-магнітно-резонансної томографії та ангіографії з знахідками безпосередньо в ході операції.
Адекватність хірургічного втручання, крім зазначених вище позицій, багато в чому визначається відповідним операційним доступом. Існує безліч різноманітних розрізів при заочеревинних новоутвореннях, але все це різноманіття може бути зведене до наступних основних доступам: черезочеревинний, внебрюшінние поперековому, торакоабдоминальном, черевно-промежинна, промежинним (з видаленням куприка, резекцією крижів).
Більшість хірургів вважають за краще черезочеревинний підхід. Він застосовується, за різними даними, у 68-95% хворих. При цьому використовують серединну лапаротомію від мечоподібного відростка до лонного зчленування і, якщо потрібно, роблять додатковий поперечний розріз, переходять на пахову область або поєднують черезочеревинний доступ з промежинним. Позаочеревинні доступи (в тому числі з резекцією ребер) застосовують найчастіше при невеликих пухлинах, як правило, доброякісної природи і з точним винятком їх зв'язку з органами шлунково-кишкового тракту, сечовим міхуром, сечоводами, піхвою. Повторні операції слід здійснювати через попередній розріз з видаленням старого післяопераційного рубця, оскільки в ньому можуть перебувати замуровані елементи пухлини.
Слід підкреслити недоречність ортодоксального підходу до вибору оперативного доступу. У кожному конкретному випадку цей вибір повинен бути строго індивідуальним, а положення хворого на операційному столі і обробка операційного поля - передбачати можливі зміни хірургічних розрізів і доступів в ході операції.
В цілому ряді випадків радикальне видалення ретроперитонеальному пухлин виявляється технічно неможливим, наприклад при інфільтративних формах з великим поширенням пухлини по заочеревинному простору за типом «повзучого інфільтрату», проростанні в сусідні органи на великій відстані, зокрема в корінь брижі тонкої кишки, а також при многоузловой формі, коли видалення всіх вузлів неможливо або має місце диссеминация пухлин по очеревині. У таких випадках допустимо і представляється доцільним часткове видалення новоутворення, т. Е. Циторедуктивна операція, оскільки видалення основного масиву пухлини, з одного боку, полегшує стан хворих, позбавляючи від симптомів, пов'язаних зі зміщенням і здавленням органів, судин, нервових стовбурів, а з іншого - створює значно сприятливіші умови для подальшої променевої, лікарської або іншої протипухлинної терапії, можливості яких в останні роки істотно розширилися.
Показання до паліативних операцій при заочеревинних пухлинах слід визначати з великою обережністю через можливі серйозних ускладнень, але і відмова від них повинен бути ретельно обгрунтований, а рішення має прийматися консиліумом за участю хірурга, радіолога і хіміотерапевта.
У випадках, якщо вивільняється в ході операції частина пухлини перекриває поле зору хірурга і подальше виділення новоутворення стає небезпечним (загроза масивної кровотечі, невизначеність повноти видалення і т. Д.), Виправданий принцип «кускованія» пухлини. Якщо новоутворення має капсулу і інфільтративний зростання його відсутній або мало виражений, можна вдатися до внутрикапсулярная видалення пухлини з подальшою «обробкою» капсули (висічення, електрокоагуляція, вплив струмами високої частоти, лазерним випромінюванням і т. Д.).
Показання до паліативних операцій при заочеревинних пухлинах досі залишаються невизначеними і залежать від ряду об'єктивних і суб'єктивних факторів. Однак явища кишкової непрохідності, компресія сечовивідних шляхів, кровотеча з пухлини, розпад пухлини, тим більше з загрозою прориву її в черевну порожнину, повинні розглядатися як абсолютні показання до виконання відповідних хірургічних втручань.
Проведення операцій в спеціалізованих стаціонарах з повною готовністю хірургічної і реанімаційно-анестезіологічної бригад до виконання адекватного хірургічного втручання з урахуванням можливих нестандартних ситуацій, безумовно, знижує ризик виникнення зазначених ускладнень. На думку деяких онкологів, хворим заочеревинних пухлинами, у яких за клінічними даними радикальне видалення новоутворення є сумнівним, а злоякісна природа пухлини доведена, показана попередня променева терапія, в результаті якої пухлини стають доступними видалення (І. П. Дедков, 1980).
Показаннями для ранньої післяопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії з використанням адриамицина і цисплатину є розсіювання пухлинних клітин, саркоматоз очеревини малого обсягу, невеликий масив залишкової пухлини на поверхні очеревини або в зоні резекції, запобігання рецидиву пухлини після ціторедуктівной операції, рандомізовані клінічні дослідження ефективності адьювантной хіміотерапії. Сенс ранньої післяопераційної хіміотерапії, в тому числі внутрішньочеревної, за даними дослідників, полягає в тому, що на цьому етапі пухлинні клітини ще доступні до лікарських впливів, в той час як пізніше - після «укриття» клітин саркоми рубцевої тканиною - вони стають недоступними хіміотерапевтичних агентам , що вводиться будь-якими шляхами.
Ряд дослідників є прихильниками післяопераційної променевої терапії в якості доповнення до хірургічного лікування певних гістологічних типів пухлин, при неповному видаленні пухлин, у хворих з нерадикально віддаленими пухлинами в області кісток, аорти, порожнистої вени, органів малого таза.
В цілому, оцінюючи можливості променевого лікування і хіміотерапії заочеревинних пухлин, слід вказати на майже одностайну думку дослідників з приводу того, що ці дії можуть застосовуватися як в якості самостійних методів (наприклад, при неоперабельних пухлинах, рецидивах, деяких чутливих до опромінення і лікарського лікування пухлин , зокрема лімфоїдної-гемопоетичного ряду), так і в якості методів, які доповнюють хірургічний (вплив на що залишилася після ціторедуктівной операції частина новоутворення, профілактика рецидивів, дисемінації). Однак до сих пір ефективність цих методів, їх потенційні можливості залишаються недостатньо вивченими. Разом з тим є вагомі підстави вважати, що совершенствованіеКомБінірованних, комплексних і багатокомпонентних методів лікування дає можливість поліпшити найближчі і віддалені результати лікування ретроперитонеальному новоутворень.
При поширених високозлоякісних пухлинах заочеревинного простору істотні перспективи відкриває використання багатокомпонентного лікування із застосуванням модифікаторів, зокрема гіпертермії і гіперглікемії (Німеччина, Україна, Білорусь). У НДІ онкології та медичної радіології ім. Н. Н. Александрова розроблений і систематично використовується в клініці спосіб лікування високозлоякісних неоргані пухлин заочеревинного простору, що включає: 1) системну електромагнітну високочастотну (13,56 МГц) гіпертермію (40-42 ° С, 180 хв, в тому числі 41-42 ° з, 120 хв) з гіперглікемією (22-33 ммоль / л) і введенням 50 мг / м2 доксорубіцину в ході процедури, а також 90-100 мг / м2цісплатіна через 1-2 діб після неї; 2) видалення хірургічним шляхом повністю або частково резидуальной пухлини і 3) повторні сеанси системної високочастотної гіпертермії з гіперглікемією і хіміотерапією в зазначених вище режимах. В результаті неоад'ювантної гіпертермополіхіміотерапіі відбувається повна або досить істотна часткова девіталізація заочеревинної пухлини і значне зменшення її об'єму в короткі терміни. Пухлина часто стає РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ або принаймні створюються більш сприятливі умови для хірургічного втручання. Проведені в подальшому сеанси ад'ювантної гіпертермополіхіміотерапіі спрямовані на закріплення результатів адекватної хірургічної операції і підвищення ефективності відповідного лікувального впливу на пухлинні вогнища, що залишилися після ціторедуктівних втручання.