ЛІКУВАННЯ одонтогенних ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Хірургічні методи лікування
Головним дією лікаря при лікуванні гнійно-запальних одонтогенних захворювань є видалення причинного зуба (лікування його здійснюється тільки при наявності показань) з подальшим широким розкриттям гнійників і раціональним їх дренуванням. Багатовіковий досвід показує, що основним методом лікування гострої гнійної інфекції є хірургічний. Незважаючи на величезні успіхи, досягнуті в області консервативної терапії, яка має в своєму розпорядженні великим арсеналом антібактермальних засобів і імуностимуляторів, головним завданням щелепно-лицьового хірурга є своєчасне спорожнення гнійника, адекватне його дренування та лікування гнійної рани хірургічним способом.
Своєчасність вибору найбільш оптимального строку для розтину гнійного вогнища має важливе значення. Запропонований В. Ф. Войно-Ясенецьким принцип сверхраннего розтину запальних інфільтратів не знайшов широкого застосування. Це можна пояснити тим, що розвиток не кожного запальногоінфільтрату закінчується утворенням гнійника. При ранньому розтині інфільтрату ми можемо не знайти центр запального вогнища і тому операція не досягне мети. У післяопераційний період хворий не зазначає полегшення. Через 1 2 сут при повторних перев'язках поруч з раніше проведеним розрізом можна виявити ділянку гнійного розплавлення, після розтину якого настає поліпшення стану здоров'я хворого і його одужання.
При проведенні оперативного втручання в щелепно-лицевої ділянки необхідний вибір оптимального методу знеболення, а також адекватна інфузійна терапія з використанням патогенетичних засобів корекції порушеного гомеостазу.
Специфіка гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки перешкоджає проведенню адекватної анестезії. Цьому сприяє те, що патологічний процес локалізується в безпосередній близькості до верхніх дихальних шляхів. Велика кількість судин викликає великі набряки м'яких тканин даної області, а велика кількість нервових закінчень - значну хворобливість і схильність до виникнення гортанно-глоткових рефлексів. Наявність великих слинних залоз, вивідні протоки яких відкриваються в порожнину рота, веде до рефлекторного підвищення їх функції. Залучення в запальний процес жувальної мускулатури обмежує відкривання рота, а м'язів заднього відділу дна порожнини рота викликає звуження ротоглотки, збільшення і дистальне зміщення мови. Все це створює значні складності для лікаря-анестезіолога як в перед-, так і в післяопераційний період ведення хворих з гострими гнійно-запальними захворюваннями щелепно-лицьової області. Проведення оперативного втручання небезпечно, так як попадання слини, крові та гною в верхні дихальні шляхи може призвести до механічної їх обтурації і ларингоспазму.
На нашу думку, при проведенні оперативних втручань у хворих з флегмонами, які локалізуються в однієї анатомічної області, більш доцільним є місцеве знеболювання премедикацией. При одночасному проведенні хірургічної санації порожнини рота показано загальне знеболювання. Розтин флегмони, захоплюючих дві анатомічні області та більш, рекомендується проводити під загальним знеболенням - назофарингеальної инсуффляцией газонаркотической суміші. Можна застосовувати і внутрішньовенне знеболювання.
При хірургічному втручанні, що проводиться за абсцесах, причиною виникнення яких є патологічний процес, що протікає в зубах верхньої щелепи, в більшості випадків обмежуються внутрішньоротовим розрізом по перехідній складці в межах не менше трьох зубів. Скальпелем роблять розріз до кістки, а якщо гнійний вміст не отримують, то тупим шляхом проникають в м'які тканини околочелюстной області. У дітей, щоб уникнути пошкодження зачатків зубів, внутріротова розрізи необхідно робити трохи вище перехідної складки.
Загальноприйнятим методом хірургічного лікування гострих гнійних запальних процесів щелепно-лицевої ділянки є оперативне розкриття гнійного вогнища. Операція носить невідкладний характер. Затримка з відкриттям абсцесу або флегмони нерідко загрожує не тільки поширенням запального процесу на суміжні області та збільшенням некротичні зміни тканин, але і генералізацією процесу, що може спричинити за собою розвиток одонтогенного сепсису, медіастиніту, тромбофлебіту вен обличчя і синусів головного мозку.
Розтин поверхнево розташованих гнійних вогнищ щелепно-лицевої ділянки зазвичай не викликає будь-яких ускладнень, на відміну від спорожнення глибоко розташованих гнійників дна порожнини рота. Виражена інфільтрація запальних тканин значно ускладнює топографо-анатомічну орієнтування. Для достатньої орієнтації в анатомічних утвореннях, які зустрічаються при розтині тканин, необхідний ретельний гемостаз. Правильно обраний доступ, добре знання анатомічних співвідношень в оперується полегшує правильне виконання операції. Однак нерідкі випадки, коли недостатньо досвідчений хірург, маючи намір розкрити гнійно-запальний осередок, обмежується розтином тільки інфільтрату, не досягаючи самого гнійника, або ж проводить розтин по периферії інфільтрату. В результаті порушення демаркаційної валу, без розтину гнійного вогнища, процес може швидко прогресувати і купувати септичний перебіг. У сумнівних випадках, коли хірург не впевнений в наявності гною в вогнищі запалення, можна вдатися до пункції (з діагностичною метою), а переконавшись в тому, що він є, - зробити широкий розтин гнійника.
Доступи при гнійних захворюваннях особи і шиї повинні забезпечити косметичний і найменш травматично оголення патологічного вогнища з урахуванням ходу гілок лицьового нерва. Розрізи повинні бути (рис. 24) досить широкими для хорошого відходження ексудату, а при наявності набряків і гнійних кишень, де одним розрізом забезпечити достатній відтік неможливо, виконують додаткові розрізи (контрапертури).
З давніх-давен відзначено, що видалення гнійного вмісту і створення хорошого відтоку для гною сприятливо позначається на перебігу раневого процесу. У роботах Галена (130-210 рр. Н. Е) вже згадувалося про використання бронзових трубок для лікування гнійних ран. Як дренажів використовували порожні стебла рослин, трахеї дрібних тварин і птахів, скляні й каучукові трубочки і ін. В подальшому широке застосування отримали марлеві дренажі.
Важливе значення має матеріал, з якого виготовляються дренажі. При цьому враховуються такі їх властивості, як гігроскопічність, капілярність, смачиваемость, водонепроникність, пористість, бактерицидність і ін.
Широке поширення мали гумові дренажі і трубки. Але слід зазначити, що при тривалому їх перебуванні в рані виникає запальна реакція. А через внутрішню шорсткою поверхні гумових дренажів рана легше закупорюється. Тому в останні роки широко застосовуються гладкостінні трубки з синтетичного матеріалу (поліетиленові, поліхлорвінілові, силіконові).
Загальновідомо, що трубки, розсічені по довжині у вигляді жолоба, і гумові смужки не в змозі забезпечити повноцінне дренування гнійного вогнища, тому їх можна застосовувати тільки для запобігання злипання країв рани.
Особливе місце займає метод активного дренування гнійних порожнин шляхом створення в системі дренажу дозованого розрідження. Тому він отримав назву методу активної аспірації в системі проточно-іригаційного зрошення гнійно-запальних вогнищ.
У нашій клініці знайшов застосування метод активного хірургічного лікування гнійно-запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки, який полягає в широкому розтині гнійного вогнища, ретельному висічення некротизованих і нежиттєздатних тканин і дренування його здвоєним трубчастим дренажем, активному введенні лікарських розчинів і примусовому відсмоктуванні вмісту, ранньому закритті рани первинними або ранніми вторинними швами. Для дренірожелое протягом гострого гнійно-запального процесу щелепно-лицьової області.
Оскільки видалення всіх нежиттєздатних тканин в осередку гнійно-запального процесу в деяких випадках практично неможливо (флегмони, остеомієліт), а купірування залишається активної інфекції в умовах замкнутої порожнини виявляється, як правило, неможливим, то при таких запальних процесах єдино надійним способом вважається традиційне відкрите лікування , незважаючи на його недоліки.
Лікування гнійної рани під марлевими пов'язками з різними лікарськими препаратами є найбільш поширеним і загальноприйнятим. Особливий інтерес представляє група препаратів, що надають відсмоктує дію на рану. Гіпертонічні розчини надають на гнійну рану короткочасне дію (не більше 2-3 год), так як швидко розбавляються раневим секретом і втрачають свою осмотичну активність. Зазначені недоліки притаманні і різного роду присипки, які швидко розбавляються ранового ексудату, зв'язуються з білками і втрачають свою активність. Загальним недоліком різних мазей, що застосовуються в першій фазі раневого процесу, є гидрофобность їх основи (жир), в зв'язку з чим мазі не змішуються з ранового ексудату і не можуть поглинати ранові відокремлюване. Внаслідок цього погіршується можливість очищення рани від гною і некротичних мас, що затримує процеси репарації.
В результаті досліджень встановлено, що використання поліетіленгліколей забезпечує високий осмотичний ефект мазей, в 30 разів перевищує такий звичайного гіпертонічного розчину. У роботах І. М. Перцева доведено, що антимікробну активність мазей, приготованих на водорозчинній основі, в 20-80 разів перевершує активність таких же мазей на вазелін-ланолінової основі.
У нашій клініці отримано значний ефект при використанні мазей на поліетіленгліколевой основі у хворих з гнійно-запальними процесами м'яких тканин обличчя і шиї. Ефективність застосування цих препаратів доведена цитологическими методами дослідження ран.
Виражені антимікробні властивості мають з'єднання йоду в комплексі з розчинниками і носіями (йодофори). Для лікування гнійних ран використовують йодинол. Його застосовують у вигляді аплікацій і для промивання гнійних порожнин. Встановлено, що йодинол має бактерицидну дію на стрептокок, кишкову паличку і стафілокок. Синьогнійна паличка виявляється стійкою до місцевого застосування йодинола. У разі появи в ранової виділеннями палички синьо-зеленого гною до розчинів, якими просочують пов'язки, рекомендують додавати порошок борної кислоти в співвідношенні 1. 10 на тлі перорального або парентерального введення поліміксину або застосовувати суміш рівних кількостей солафур і борної кислоти.
Широке застосування в лікуванні гнійних ран отримали протеолітичні ферменти, що обумовлено їх некролитическим і протинабрякову дію. Як протеолітичних ферментів застосовуються: трипсин, хімотрипсин, хімопсін, террілітін і ін. Місцеве застосування цих препаратів забезпечує більш швидке і безболісне очищення рани, має протизапальну і протинабрякову дію. Розщеплюючи білки некротизованихтканин, протеолітичні ферменти позбавляють мікроорганізми субстрату для харчування і розмноження, підвищуючи їх чутливість до впливу антибактеріальних препаратів. До недоліків всіх протеаз при їх місцевому застосуванні слід віднести відсутність лізуючого дії на колаген. При їх застосуванні неможливо домогтися повного очищення ран. Іншим недоліком цих препаратів є короткочасність їх дії: вони інактивуються через 15-30 хв. Цитологічні дослідження, проведені нами під час лікування гнійних ран, показали, що протеолітичні ферменти нормалізують кількість нейтрофілів в рані і підвищують їх функціональну активність, скорочують терміни очищення гнійних порожнин від некротизованих тканин, викликають більш швидке поява грануляцій та епітелізацію рани.
Для ферментативного очищення гнійних ран з успіхом застосовується препарат іруксол, що містить коллагеназу. Він активно лизирует некротичні тканини і одночасно пошкоджує рановий коагулят-біологічний бар'єр на шляху проникнення бактерій в кровоносні і лімфатичні шляхи.
Серед нових хіміопрепаратів слід зазначити диметилсульфоксид (димексид, ДМСО). Він має бактерицидну, протизапальну, гипосенсибилизирующие, болезаспокійливу властивостями. Важливою особливістю диметилсульфоксида є здатність транспортувати інші лікарські речовини, що потенціює їх дію. Димексид був застосований нами при місцевому лікуванні гнійних ран під пов'язкою. Використовували 30% розчин диметилсульфоксиду з антибіотиками широкого спектра дії (600 000-800 000 ОД), хлорофіліпту і новокаїном. Кращі результати були отримані при лікуванні ран після купірування надлишкової ексудації. Застосування цієї суміші препаратів дозволило скоротити терміни загоєння ран. Лише у деяких хворих була відзначена алергічна реакція на препарат.
В останні роки нами з успіхом застосовуються деякі поверхнево-активні речовини - 0,5-1% розчин диоксидина або 0,1-0,2% розчин хлоргексидину, а також препарат баліз-2.
Після стихання запальних процесів в рані, очищення її від гнійно-некротичних і фібринозних мас, появи грануляції та епітелізації, тобто на стадії регенерації, місцево слід застосовувати засоби, що стимулюють регенеративні процеси. Для стимуляції регенерації тканин використовують препарати, що містять вітаміни (каротолін), гіалуронову кислоту (луроніт), хондроїтинсірчаної кислоту (хонсурид) і ін.