З настанням періоду літніх відпусток збільшуючи ється потік людей, які вирушають у туристичні поїздки в країни з тропічним кліматом. Але щоб відпочинок за рубежем не був затьмарений хворобою, слід знати про заходи профілактики найбільш поширених захворювань, зі збудниками яких можлива зустріч. У разі ж появи первинних симптомів хвороби слід вчасно розпізнати їх. Сьогодні мова піде про малярії.
Етіологія. Малярія - це паразитарне захворювання з гострим, а інколи затяжним перебігом, що характеризується наявністю гарячкових нападів, збільшенням печінки, селезінки, розвитком анемії.
Збудники малярії відносяться до роду Plasmodium. P.vivax, збудник триденної малярії, широко поширений в країнах Азії, Океанії, Південної та Центральної Америки. P.ovale (овалі-малярія) - збудник малярії типу триденної; його ареал в основному обмежений Екваторіальної Африкою, окремі випадки зареєстровані на островах Океанії і в Таїланді. P.malariae - збудник чотириденної малярії і P.falciparum - збудник тропічної малярії, широко поширені в Екваторіальній Африці, а також в деяких країнах Азії, Океанії, Південної та Центральної Америки.
Інфікування малярією відбувається при укусі людини комаром роду Anopheles, який є переносником збудника, а сам комар заражається, харчуючись кров'ю хворого малярією чи носія статевих форм малярійного плазмодія. Поширеність малярії має переважно вогнищевий характер. Стійкі вогнища малярії склалися в районах з тропічним і субтропічним кліматом. Це пов'язано з тим, що статевий розвиток малярійного плазмодія, що відбувається в організмі комара, можливо при температурі від 16 ° С до 30 ° С. А виплід комарів роду Anopheles вимагає наявності чистих, малопроточних, добре прогріваються водойм.
Клінічні прояви. Малярія характеризується періодом гострих нападів лихоманки (первинна атака), змінюються безгарячкового періодом. У частині нелікованих або недостатньо лікованих хворих лихоманка через 7-14 і більше днів протягом 2-3 місяців після припинення первинної атаки відновлюється (ранні рецидиви).
Після інкубаційного періоду різної тривалості (від 1 до 6 тижнів в залежності від виду збудника) у неімунних хворих може відзначатися продромальний період, який характеризується познабливанием, головним болем, субфебрилитетом, нездужанням, міалгія, іноді проносами (при тропічній малярії). Слід пам'ятати, що при триденної і овалі-малярії можлива тривала інкубація (10-14 місяців), що пов'язано з наявністю в клітинах печінки «сплячих» форм паразита - гіпнозоїти.
Малярійний напад (пароксизм) протікає зі зміною фаз: приголомшливий озноб, жар, піт. У фазу ознобу шкіра бліда, холодна, шорстка ( «гусяча») з ціанотичним відтінком. Озноб триває від 10-15 хвилин до 2-3 годин і супроводжується дуже швидким підйомом температури (до 39-40 ° С і вище). Посилюється головний і м'язовий біль, з'являється спрага, іноді блювота, марення. Особагиперемировано, шкіра суха, гаряча на дотик, тахікардія. Це стадія спека. Через кілька годин жар змінюється профузним потовиділенням, температура тіла критично падає до субнормальних цифр. Самопочуття поліпшується, але залишається слабкість.
В цілому малярійний пароксизм триває 6-12 годин, а при тропічній малярії - до доби і більше. Після нападу настає період апірексіі. Він триває 48 годин при триденної малярії і 72 години - при чотириденної. При тропічній малярії пароксизм настає в різний час доби і може виникати навіть 2 рази на день, що пояснюється наявністю в крові декількох генерацій паразитів, що розвиваються по різному «графіком».
Після 2-3 нападів виявляється збільшення і болючість селезінки і печінки, причому при первинній малярії спленомегалія зазвичай буває помірною, а при рецидивах і реінфекція печінка і селезінка різко збільшені і щільні, при цьому ступінь збільшення селезінки завжди більше, ніж печінки. За рахунок масового розпаду еритроцитів розвивається гемолітична анемія, гіпербілірубінемія. Шкіра і слизові оболонки стають блідо-жовтого кольору. У разі прогресування хвороби відзначається наростання слабкості, знекровлення.
Запідозрити малярію у хворого дозволять дані епідеміологічного анамнезу (перебування хворого в ендемічних з малярії регіоні), типові клінічні прояви - наявність чергуються малярійних пароксизмів, збільшення печінки і селезінки. Верифікація діагнозу проводиться мікроскопією товстої краплі і мазка крові хворого, в якій виявляються паразити.
Лікування. Протималярійні препарати діляться на тканинні шізонтоціди (впливають на тканинні форми паразита) і гематоціди (впливають на ерітоцітарние форми паразита). Вибір препарату залежить від збудника малярії і цілей застосування. Успіх лікування малярії в значній мірі визначається своєчасністю і правильністю вибору препарату.
Для лікування гострих проявів малярії призначають гематоціди.
При виявленні P.vivax, P.ovale, P.malariae призначають препарати з групи 4-амінохінолінів (хлорохін, нівахін, амодіахін і ін.). Найбільш поширений препарат хлорохін (делагіл) призначають за такою схемою: в 1-у добу 10мг / кг підстави (перша доза) і 5 мг / кг підстави (друга доза) з інтервалом 6 годин, на 2-е і 3-е добу - по 5 мг / кг. Всього на курс 25мг / кг підстави. Є окремі повідомлення про резистентності штамів P./vivax до хлорохіну в Бірмі, Індонезії, Папуа-Нової Гвінеї і в Вануату. У цих випадках лікування слід проводити хініном, мефлохіном або Фансидаром.
Хінін сульфат призначається в дозі 10мг / кг з подальшим прийомом препарату в тій же дозі через 8 годин, далі по 10мг / кг один раз на добу протягом 7-10 днів. Якщо прийом хініну per os неможливий (наприклад при багаторазовій блювоті), перша доза хініну призначається внутрішньовенно. Якщо внутрішньовенне введення також неможливо, проводять внутрішньом'язові ін'єкції хініну з дотриманням запобіжних заходів у зв'язку з ризиком розвитку абсцесів.
Мефлохин призначається одноразово дорослим в дозі 15мг / кг підстави, дітям - в менших дозах. Мефлохин не повинен призначатися раніше ніж через 12 годин після останньої дози хініну. Таблетки мефлохина рекомендується запивати великою кількістю рідини. Жінки дітородного віку повинні утримуватися від вагітності, використовуючи надійні протизаплідні засоби протягом усього часу прийому препарату, а також протягом 2 місяців після прийому його останньої дози.
Фансидар (в 1 таблетці міститься 25 мг піріметаміну і 500 мг сульфадоксину) приймають одноразово: дорослі - 3 таблетки, діти 8-14 років - 1-2 таблетки, 4-8 років - 1 таблетку, від 6 тижнів до 4 років - 1 / 4 таблетки. Фансидар володіє і гамонтотропним ефектом, тобто впливає на статеві клітини малярійного плазмодія, що циркулюють в крові.
Щоб повністю вилікувати (попередження віддалених рецидивів) від малярії, викликаної P.vivax або P.ovale, після закінчення курсу гематоцідних препаратів застосовують тканинної шізонтоціди - примахин. Препарат призначають протягом 14 днів в дозі 0.25 мг / кг підстави на добу. Штами P.vivax, резистентні до примахіну, зустрічаються на островах Тихого океану і в країнах Південно-Східної Азії. У цих випадках можна рекомендувати приймати примахин в дозі 0.25 мг / кг на добу протягом 21 дня. Прийом примахина може викликати розвиток внутрішньосудинного гемолізу у пацієнтів з дефіцитом ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФД) еритроцитів. Таким хворим при необхідності можна призначати альтернативну схему лікування примахіном: 0.75 мг / кг на добу 1 раз на тиждень протягом 8 тижнів. Примахін також володіє гамонтотропним ефектом.
При виявленні у хворого P.falciparum у випадках легкого перебігу і відсутності прогностично несприятливих показників препаратами вибору є мефлохин, фансидар і галофантрин.
Галофантрин призначається 3 рази в день з інтервалом 6 год в дозі 8мг / кг на прийом; курс лікування - одна доба. При відсутності мефлохіну і галофантрина, наявності протипоказань до них або виявленої резистентності призначають хінін у комбінації з антибіотиками (тетрациклін, доксициклін). Тетрациклін призначають спочатку в дозі 1,5 мг / кг, через 6 годин 5 мг / кг, далі протягом 7 діб з 1.5 мг / кг на добу. Доксициклін призначається по 1.5 мг / кг одноразово протягом 7 діб. Лікування хініном в таблетках проводиться за тією ж схемою, яка описана вище.
При лікуванні тропічної малярії з «злоякісним перебігом» (важкий перебіг з розвитком ускладнень) застосовують хінін у вигляді внутрішньовенних повільних (протягом 4 годин) крапельних вливань. У цих випадках рекомендується починати лікування з дози хініну 20 мг на 1 кг маси тіла, в подальшому використовувати дозу 10 мг / кг. Як рідини, що вводиться застосовують 5% розчин глюкози. Інтервал між внутрішньовенними крапельними вливаннями хініну - 8 годин. Добова доза хініну не повинна перевищувати 30 мг / кг. Така терапія проводиться до виходу хворого з важкого стану, після чого переходять на його пероральне введення. Якщо у хворого розвивається гостра ниркова недостатність, добова доза хініну зменшується до 10 мг / кг, з огляду на накопичення лікарського засобу.
В якості альтернативного методу лікування цієї форми тропічної малярії, насамперед, в районах, де відзначається резистентність до хініну (зокрема, в деяких районах Південно-Східної Азії), можна використовувати похідні артемизинина для парентерального (внутрішньом'язового або внутрішньовенного) введення, призначувані протягом 7 днів (по 25 мг / кг в перший день і 12.5 мг / кг - в наступні дні) в комбінації з однією дозою мефлохіну. У тих випадках, коли пероральне або парентеральне введення препаратів неможливо (наприклад, при лікуванні важкої малярії в польових умовах або у дітей раннього віку), можна використовувати артемізинін в формі ректальних супозиторіїв (RectocapO). RectocapO у хворих на тропічну малярію не дає повного паразітоцідного ефекту, але запобігає летальний результат і дає час для транспортування хворого в клініку.
Хворі зі злоякісним перебігом тропічної малярії повинні бути терміново госпіталізовані в спеціалізоване відділення, що має обладнання для гемодіалізу. Лікування ускладнень тропічної малярії проводять на тлі протималярійної терапії за загальними принципами.
Профілактика. Виїжджають в ендемічні з малярії регіони необхідно з'ясувати, чи є небезпека зараження малярією в конкретному районі, куди планується поїздка; на який сезон припадає найбільший ризик зараження і який спектр резистентності збудника малярії до антималярійним препаратів.
Під час перебування в місцях, де поширена малярія, слід вживати заходів обережності по захисту від укусів комарів: спати в кімнатах, де вікна і двері затягнуті сіткою або сітчастим пологом, бажано просоченим інсектицидом; з сутінків до світанку одягатися так, щоб не залишати відкритими руки і ноги; відкриті ділянки тіла обробляти репелентом, особливо залишаючись на відкритому повітрі у вечірній і нічний час.
Профілактичний прийом протималярійних препаратів рекомендується людям, які виїжджають у вогнища середньої і високої ендемічності. Неімунной жінки не повинні відвідувати райони, ендемічні з малярії, в період вагітності.
В даний час препаратом вибору для профілактики малярії там, де відзначається резистентність збудника до хлорохіну (делагілу), є мефлохин. Мефлохин рекомендується приймати 1 раз в тиждень по 250 мг протягом всього перебування в осередку, але не більше 6 місяців. При прийомі мефлохіну можливі побічні реакції: нудота, серцебиття, головний біль, синусова брадикардія. Зрідка відзначаються судоми, психози, сильне запаморочення. Протипоказаннями до застосування мефлохіну є вагітність, психічні захворювання, одночасний прийом препаратів з групи b-блокаторів і антагоністів кальцію. У день прийому мефлохіну не слід водити транспортні засоби.
Галофантрин для профілактики малярії не застосовують під зв'язку з можливим розвитком тяжких побічних реакцій, пов'язаних з порушеннями ритму серця.
У тих осередках, де зберігається чутливість збудників P.falciparum до хлорохіну, і в осередках триденної малярії можна з метою профілактики використовувати хлорохін в комбінації з прогуанілом (для дорослих - 300 мг підстави хлорохіну 1 раз в тиждень і 200 мг прогуаніл щодня). Протипоказаннями до профілактичного застосування хлорохіну є його непереносимість, епілепсія, псоріаз.
Препарати слід приймати до виїзду у вогнище, а також протягом всього періоду перебування у вогнищі (в сезон, коли існує ризик зараження) і ще 4 тижні після виїзду з вогнища. Для виявлення можливих побічних реакцій на прийом мефлохіну цей препарат рекомендується починати приймати за 2-4 тижні до виїзду у вогнище малярії, хлорохін - за 1 тиждень до виїзду.
Отже, людям, які планують виїзд в регіон, де поширена малярія, ми можемо рекомендувати наступне:
- вживати заходів щодо захисту від укусів комарів;
- приймати препарати для профілактики малярії до виїзду у вогнище, на протязі всього періоду перебування у вогнищі в сезон, коли існує ризик зараження, і протягом 4 тижнів після повернення;
- дізнатися про можливі побічні реакції при прийомі протималярійних препаратів та протипоказання до їх застосування;
- познайомитися з симптомами малярії і бути готовими до можливого зараження, незважаючи на прийом препаратів для профілактики малярії; з'ясувати, хто з місцевих лікарів має досвід лікування малярії; забезпечити себе препаратами для термінового самостійного лікування (необхідно мати препарати для трьох курсів лікування малярії при перебуванні в осередку протягом 6 місяців);
- завжди мати при собі препарати на випадок, якщо надання термінової медичної допомоги неможливо;
- пацієнтам, які брали профілактично 300 мг хлорохіну (підстави) на тиждень протягом 2 років, двічі на рік обстежуватися в офтальмолога для виявлення змін в сітківці (при появі змін слід замінити хлорохін іншим препаратом).
Слід підкреслити, що універсальні рекомендації, що враховують всі фактори і всі умови перебування у вогнищі, навряд чи можуть бути розроблені. Ми привели лише основні моменти, які слід враховувати в конкретних ситуаціях.