Анатомо-функціональні особливості ліктьового суглоба
Ліктьовий суглоб має такі особливості анатомії і функції, що визначають високу частоту розвитку його посттравматичних контрактур:
1) тканини, що покривають задню поверхню суглоба, мають мінімальну товщину (шкіра, мінімальна кількість підшкірної жирової клітковини і капсула суглоба); в зв'язку з цим рубцеві зміни тканин в даній зоні призводять до розвитку контрактури;
2) при повному згинанні в ліктьовому суглобі вінцевий відросток ліктьової кістки входить в вінцеву ямку плечової кістки, а при повному розгинанні ліктьовий відросток входить в ямку ліктьового відростка; при утворенні рубців і (або) оссіфікати в цих анатомічних поглибленнях руху в ліктьовому суглобі різко обмежуються;
3) в області ліктьового суглоба відзначається висока частота освіти посттравматичних параоссальних оссіфікати, просте видалення яких малоефективно внаслідок виникнення рецидивів.
Всі зазначені особливості визначають, з одного боку, високу частоту розвитку контрактур ліктьового суглоба, а з іншого - низьку ефективність використання традиційних методів лікування (ізольоване застосування апаратів зовнішньої фіксації, редрессація, артропластика).
Основні патогенетичні фактори, що визначають тяжкість контрактури ліктьового суглоба
Формуванню посттравматичної контрактури ліктьового суглоба сприяють багато патогенетичні фактори, облік яких лежить в основі розробки ефективної схеми лікування для кожного пацієнта (схема 29.2.1).
Схема 29.2.1. Основні патогенетичні фактори, що впливають на утворення посттравматичних контрактур ліктьового суглоба і вибір методу лікування.
•••• - »- супутні операції, що виконуються за показаннями.
Патологічні зміни капсули ліктьового суглоба
Слід розрізняти два принципово різних процесу, що лежать в основі розвитку порушення розтяжності капсули ліктьового суглоба: 1) вторинні дегенеративно-дистрофічні зміни, що виникають при тривалій іммобілізації ліктьового суглоба, і 2) рубцеві зміни капсули внаслідок її прямий травми.
Постіммобілізаціонние контрактури ліктьового суглоба. Навіть при відсутності прямих пошкоджень капсули ліктьового суглоба при його тривалої іммобілізації відносно швидко розвивається її зморщування, що визначає і обмеження пасивних рухів. Такі постіммобілізаціонние контрактури виникають при переломах плеча або передпліччя і легше піддаються консервативному лікуванню. У найбільш складних випадках значну ефективність мають апарати зовнішньої фіксації, які дозволяють повільно перевести суглобові поверхні з одного крайнього положення в інше, що різко зменшує больовий синдром.
У той же час слід враховувати ступінь змін оточуючих суглоб тканин і, зокрема, можливості триголовий м'язи плеча до відновлення її нормальної довжини. При тривалому існуванні контрактури часто необхідно подовження сухожилля м'язи, що створює умови для стійкого збільшення обсягу рухів в суглобі.
Прямі пошкодження капсули ліктьового суглоба. Пряме рубцювання капсули суставаменее доброякісний процес, який вкрай негативно впливає на функцію кінцівки Найчастіше воно є наслідком закритих вивихів і переломовивихів в ліктьовому суглобі, а також результатом прямої травми.
Проте за відсутності пошкодження суглобових поверхонь і заростання вінцевої ямки (або ямки ліктьового відростка) консервативні методи лікування дають непогані результати, особливо у молодих хворих. При більш стійких контрактурах використання апаратів зовнішньої фіксації дозволяє в багатьох випадках збільшити обсяг рухів в суглобі. Однак після зняття апарату досягнуте поліпшення функції може бути швидко втрачено, що визначається ступенем рубцевих змін навколосуглобових тканин і станом триголовий м'язи плеча.
Рубцеві зміни шкірного покриву
Однією з частих причин контрактур ліктьового суглоба є рубцеві зміни шкіри на задній поверхні ліктьового суглоба. В цьому випадку в рубцеві процеси часто залучається задній відділ суглобової капсули, що призводить до утворення розгинальній контрактури. При цьому видалення рубцево-змінених тканин і їх заміщення шкірно-фасциальні клаптем можуть привести до збільшення обсягу рухів. Виконання цієї процедури часто включає капсулотоміго і подовження сухожилля триголовий м'язи плеча.
Рубцеві зміни шкіри на передній поверхні суглоба не такі небезпечні в зв'язку зі значною товщиною м'яких тканин, а подовження обмежують функцію шкірних рубців може стати ключем до ефективного вирішення проблеми. При великих рубцевих процесах і значного дефіциту шкіри може знадобитися пересадка складних клаптів.
Заростання ліктьових ямок
Заростання ліктьових ямок є частим наслідком внутрішньосуглобовихпереломів виростка плечової кістки, а також переломовивихів кісток передпліччя. Заповнення вінцевої і задньої ліктьовий ямок рубцевої тканиною або оссіфікати створює механічне перешкоду для венечного і (або) ліктьового відростків.
Клінічний досвід свідчить про те, що просте видалення рубців і оссіфікати з формуванням ліктьових ямок, на жаль, не дає хороших результатів через рецидив процесу. Розв'язання проблеми можливе лише при створенні в цих природних кісткових заглибинах повноцінної біологічної середовища шляхом пересадки добре кровозабезпечується тканин.
Освіта параоссальних оссіфікати
Освіта параоссальних оссіфікати зустрічається при великій травмі навколишніх суглоб м'яких тканин.
Причина ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ освіти вогнищ кісткової тканини до сих пір точно не встановлена, проте їх часте поєднання з наявністю внутрішньосуглобових оссіфікати свідчить про подібність їх патогенезу.
Видалення оссіфікати може стати складною операцією, особливо при залученні в процес судин і нервів.
Відзначено, що просте видалення оссіфікати часто супроводжується розвитком рецидивів. Є всі підстави припускати, що важливу роль в активації процесів ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ костеобразования грають ранні руху в ліктьовому суглобі, що супроводжуються травматизацією молодий сполучної тканини в навколосуглобових просторі.
Наш досвід свідчить про те, що ефективність виконуваних операцій може бути істотно підвищена шляхом висічення рубцево-змінених тканин з їх заміщенням добре кров'ю тканини, що мають, на відміну від рубців, високу розтяжність. Іншою важливою умовою успіху є ранні післяопераційні руху в ліктьовому суглобі, травматичність яких мінімізується при використанні апаратів зовнішньої фіксації.
Обхідні анкилозирование ліктьового суглоба. При формуванні параоссальних оссіфікати може відбуватися обхідний анкилозирование ліктьового суглоба, коли плечова і (частіше) ліктьова кістки сіностозіруются при збереженні суглобових поверхонь в нормальному стані. В області задньої ліктьової ямки цей процес може супроводжуватися окостенінням сухожилля триголовий м'язи. Все це розширює масштаби реконструктивної операції і підвищує значення пересадки в зону дефекту добре кровозабезпечується тканин.
Розвиток тунельного (компресійно-ішемічного) синдрому проксимального ліктьового каналу і невропатій ліктьового нерва
У зв'язку з розташуванням ліктьового нерва у вузькому і довгому проксимальному ліктьовому каналі розвиток навколосуглобових рубцевих процесів часто супроводжується порушенням його провідності (повним або частковим). Особливо часто це відбувається при переломах внутрішньої частини виростка і внутрішнього надвиростка плечової .кості. Тому транспозиція ліктьового нерва на передню поверхню ліктьового суглоба є частим елементом реконструктивних операцій, що проводяться в даній зоні.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов