5. Симптоматичне лікування
5.1. Лікування артеріальної гіпертензії
Артеріальна гіпертензія значно погіршує прогноз при хронічному гломерулонефриті, сприяючи прогресуванню склеротичних змін і прискорюючи наступ ХНН. Стійке підвищення систолічного (160 мм рт. Ст. І вище) і особливо діастолічного АТ (95 мм рт. Ст. І вище) вимагає гіпотензивної терапії.
Основним в лікуванні артеріальної гіпертензії є:
1. Обмеження солі в харчовому раціоні хворого до 3-5 г на добу.
2. Дотримання постільного режиму при високому АТ.
3. Застосування гіпотензивних препаратів. У хворих на ХГН відзначається змішаний характер артеріальної гіпертензії, тобто крім нізкоренінного об'емзавісімого механізму в підвищенні артеріального тиску бере участь і значне підвищення периферичного опору, тому в лікуванні ниркової артеріальної гіпертензії застосовуються як салуретики, так і симпатолітики та антагоністи кальцію.
Спочатку призначаються діуретики: гіпотіазид (початкова доза - 25 мг на добу, максимальна добова доза - 150 мг), ефективні також бринальдикс (від 20 до 60 мг на добу), хлорталідон або гігротон (від 25 до 100 мг на добу), ренез ( 0.5-2 мг на добу).
Однак при нирковій недостатності, при рівні креатиніну в крові вище 0.22 ммоль / л вищеназвані тіазидні препарати не завжди викликають натрійурез. У таких випадках показаний фуросеміду який до того ж збільшує нирковий кровообіг, або урегит (етакринова кислота). Фуросемід застосовують в добовій дозі 20-320 мг, урегит - в добовій дозі 25-200 мг.
Дози салуретиків (діуретиків) залежать від вираженості артеріальної гіпертензії та динаміки зниження артеріального тиску при підвищенні доз.
Разом з салуретиками застосовуються також калійзберігаючі діуретики - антагоністи альдостерону: верошпирон (альдактон) в добовій дозі 50-100 мг (зазвичай в два прийоми через короткочасність дії) або триамтерен в тій же дозі. При тяжкій нирковій недостатності калійзберігаючі діуретики не показані через небезпеку гіперкаліємії і метаболічного ацидозу.
При лікуванні салуретиками слід пам'ятати про можливість розвитку гіпокаліємії, гипохлоремии, гіперурикемії (про діагностику і лікування цих порушень см. В гл. "Лікування недостатності кровообігу").
4. При відсутності ефекту від салуретиків доцільно додати до них p-адреноблокатори, які знижують хвилинний обсяг крові і продукцію реніну (вона може підвищитися при лікуванні салуретиками). Рекомендуються пропранолол (анаприлін, индерал, обзидан) по 10-20 мг 3 рази на день, тразікор по 10-20 мг на добу, віскі по 10-15 мг на добу.
При відсутності ефекту через 1-2 тижні дози р-блокаторів підвищуються: анаприлина - до 160-240 мг на добу, тразикора - до 120-160 мг на добу, віскі - до 30-40 мг на добу. Після досягнення гіпотензивного ефекту дози поступово знижують.
p-адреноблокатори не впливають на нирковий кровообіг і функцію нирок, але в окремих випадках відзначається невелике зниження функції, тому при тяжкій нирковій недостатності вони протипоказані.
5. При розвитку ниркової недостатності лікування потужними салуретиками доцільно поєднувати з прийомом допегита (метилдофа) - симпатолитика переважно центральної дії. Препарат знижує периферичний опір, серцевий викид, зменшує активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, в той же час він збільшує нирковий кровообіг і клубочкову фільтрацію. Початкова доза препарату становить 500 мг на добу (1 таблетка по 0.025 г 2 рази на день), при відсутності ефекту доза поступово підвищується до 750-1500 мг на добу.
Замість допегита можна застосовувати клофелін або гемитон в комбінації з діуретиками. Клофелін є симпатолитиком центральної дії, знижує серцевий викид і периферичний опір; на відміну від допегита не впливає на ниркову гемодинаміку. Початкова доза препарату становить 0.15 мг на добу, максимальна добова доза - 2.4 мг. При необхідності припинити прийом препарату дозу знижують поступово, протягом
7-10 днів, так як можливий синдром відміни з різким підвищенням артеріального тиску.
6. Для лікування артеріальної гіпертензії у хворих на ХГН можна застосовувати препарат симпатолитического дії резерпін в поєднанні з діуретиками. Препарат знижує периферичний опір, не впливаючи на ниркову гемодинаміку. Початкова добова доза препарату становить 0.1-0.2 мг, максимальна - 0.25-0.5 мг. Існують патентовані комбіновані препарати, що містять резерпін і салуретики, - бринердин. кристепін, адельфан-езідрекс. які Призначається по 1 таблетці 1-3 рази на день в залежності від рівня артеріального тиску.
7. Ефективним симпатолитиком переважно центральної дії є октадин (гуанетидин, изобарин, исмелин), який призначається разом з салуретиками. Початкова доза препарату становить 10-25 мг, максимальна доза - 75-100 мг. Октадин поряд зі значним зниженням артеріального тиску зменшує регіонарний кровотік в серці, печінці, головному мозку і нирках, тому не показаний хворим з вираженою ХНН. Слід пам'ятати про можливе ортостатическом колапсі при лікуванні октадина (щоб уникнути колапсу необхідно після прийому препарату лежати близько 2 ч і підвищувати дозу поступово). Лікування октадина призначається зазвичай при вираженій артеріальній гіпертензії при відсутності ниркової недостатності.
8. При артеріальній гіпертензії на грунті ХНН ефективний також постсинаптичний α1-блокатор празозин. особливо в поєднанні з діуретиками - тиазидами. Початкова доза празозину становить 1 мг на добу, максимальна - 10-20 мг на добу.
9. До препаратів прямого судинорозширювальної дії, що застосовуються при нирковій артеріальної гіпертензії, відноситься гидралазин (він підвищує нирковий кровообіг і клубочкову фільтрацію, показаний при нирковій недостатності). Він призначається в початковій дозі 12.5-25 мг на добу, потім добову дозу можна поступово збільшити до 100-200-400 мг. Однак великі дози препарату викликають багато побічних дій. (Тахікардія, вовчакоподібний синдром, гастрит і ін.). Як правило, апрессин (гідралазин) поєднують з діуретиками, резерпіном або застосовують у складі комбінованого препарату адельфана-Езидрекс. В останні роки стали застосовуватися антагоністи кальцію. перевага віддається верапамилу, так як він покращує кровообіг в нирках. Препарат призначається в дозі 0.02-0.04 г 3-4 рази на день.
10. При стійкій артеріальній гіпертензії можна рекомендувати інгібітор АПФ - капотен (каптоприл) в добовій дозі від 25 до 100 мг.
Н. А. Мухін і І. Е. Тареева (1985) рекомендують наступні етапи лікування артеріальної гіпертензії при хронічному гломерулонефриті:
1. Обмеження натрію і призначення діуретиків (гіпотіазид, при нирковій недостатності - фуросемід); при необхідності застосовують калійзберігаючі діуретики.
2. У поєднанні з діуретиками призначаються: β-адреноблокатори (обзидан, индерал і ін.); допегит (при нирковій недостатності), гемитон або резерпін.
3. Гидралазин або апрессин (в поєднанні з діуретиками або β-блокаторами); празозин.
4. Октадин (гуанетидин, изобарин, октатензін) при відсутності ниркової недостатності.
При нирковій недостатності схема гіпотензивної терапії повинна бути наступною: фуросемід, p-блокатори або метилдофа; гидралазин.
Слід підкреслити, що симпатолітики (допегит, клофелін, резерпін, октадин) затримують натрій і воду і повинні поєднуватися з діуретиками. При важкої артеріальної гіпертензії доцільно підключення до лікування інгібіторів АПФ.
Детально про механізм дії, побічні ефекти і методикою лікування гіпотензивними засобами см. В гл. "Лікування артеріальної гіпертензії".
При розвитку гіпертонічного кризу лікування проводиться внутрішньовенним введенням натрію нітропрусиду, диазоксида, дибазола, клофеліну, рауседила, фуросеміду (див. Гл. "Лікування гіпертонічного кризу").
5.2. Лікування набрякового синдрому
Набряки при хронічному гломерулонефриті пов'язані з гипоальбуминемией і різким зниженням здатності нирок виділяти натрій і воду. Основними напрямками лікування набрякового синдрому при хронічному гломерулонефриті є:
1. Дотримання постільного режиму при виражених набряках.
2. Обмеження в дієті кухонної солі до 0.5-2-3 г на добу (в залежності від вираженості набряків).
3. Оптимальна кількість білка в дієті (не менше 1 г / кг на добу).
4. Застосування сечогінних засобів (див. Гл. "Лікування гострого гломерулонефриту").
При розвитку вираженої ХНН препаратом вибору є фуросемід, так як тіазидні діуретики малоефективні, а лікування верошпироном і триамтереном недоцільно в зв'язку зі здатністю антагоністів альдостерону викликати гіперкаліємію.
Про побічні ефекти і механізм дії сечогінних засобів см. В гл. "Лікування недостатності кровообігу".
5. При виражених набряках рекомендуються розвантажувальні дні (див. Гл. "Лікування гострого гломерулонефриту").
6. При гіпоальбумінемії і гіпопротеїнемії показано внутрішньовенне вливання альбуміну, плазми.
7. При виражених набряках, рефрактерних до лікування, проводиться ультрафільтрація крові (гемодіаліз в режимі ультра-фільтрації), при цьому за одну 2-3-годинну процедуру видаляється до 2-3 л рідини.
8. При невеликих набряках можна отримати ефект при лікуванні сечогінними рослинами.
5.3. Лікування гематурнческого синдрому
Див. Гл. "Лікування гострого гломерулонефриту".