Геморагічним шоком називають стан, пов'язаний з гострою і масивною крововтратою. До розвитку шоку призводять крововтрати об'ємом 1000 мл і більше, що означає втрату 20% ОЦК.
Етіологія. Причинами, що приводять до геморагічного шоку в акушерській практиці, є: кровотечі під час вагітності, під час пологів, в послідовно і післяпологовому періодах. Найчастіше причинами масивної крововтрати є: передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, перервалася ектопічна вагітність, розрив матки або пологових шляхів, гіпотонія матки в ранньому післяпологовому періоді. Масивна крововтрата часто супроводжується порушенням згортання (або передує їй, або є наслідком).
Особливості акушерських кровотеч в тому, що вони рясні, раптові і зазвичай поєднуються з іншої небезпечної патологією (гестози, екстрагенітальна патологія, родовий травматизм і ін.).
Патогенез. При будь-крововтраті спочатку спрацьовують компенсаторні чинники. При гострій крововтраті в результаті зниження ОЦК, зменшення венозного повернення і серцевого викиду відбувається активація симпатоадреналової системи, що призводить до спазму судин, в першу чергу артеріол і капілярів. З метою компенсації відбувається централізація кровообігу, спрямована на забезпечення кров'ю найважливіших органів, а також перерозподіл рідини в організмі, перехід її з тканин в судинне русло (аутогемодилюция, т. Е. Розбавлення крові за рахунок власної рідини). За рахунок вироблення антидіуретичного гормону відбувається загальна затримка рідини в організмі і зниження діурезу. На час це сприяє збільшенню ОЦК. Ці зміни можна характеризувати як порушення макроциркуляції.
Порушення макроциркуляції призводять до порушень мікроциркуляції, т. Е. Патологічних змін на периферії. В органах, які не є життєво важливими, різко зменшується кровопостачання. За рахунок цього в життєво важливих органах якийсь час ще підтримується кровообіг, хоча і на зниженому рівні. Потім настає ще більш виражений спазм периферичних судин, що тягне за собою погіршення мікроциркуляції і патологічні зміни реологічних властивостей крові. Розвивається ішемія тканин, наростає ацидоз тканин за рахунок накопичення кислих продуктів, порушується обмін речовин, приєднується картина ДВС.
Погіршення гемодинаміки в першу чергу погіршує стан печінки, нирок, гіпоталамо-гіпофізарної системи. Відбувається порушення водно-електролітного обміну: рівень позаклітинного калію підвищується. Спостерігається пригнічення функції міокарда, знижується його активність, що призводить вже до вторинної гіповолемії (зниження роботи серця призводить до зменшення ОЦК). Підвищується проникність судинної стінки внаслідок ацидозу і зниження онкотичного тиску (онкотичноготиск обумовлено концентрацією білка крові), що призводить до переходу рідини з кров'яного русла в клітини. У зв'язку з цим ситуація ще більше погіршується. При відсутності своєчасної корекції відбувається повне порушення і макро-, і мікроциркуляції, т. Е. Всіх видів обміну. Внаслідок вираженої анемії спостерігається глибока гіпоксія. При невосполненной крововтраті може статися зупинка серця через вираженої гіповолемії.
1 я стадія - компенсований шок.
2-а стадія - декомпенсований оборотний шок.
3-я стадія - декомпенсований необоротний шок.
Клінічна картина відповідно до стадій геморагічного шоку. При 1-й стадії, або стадії компенсованого шоку, крововтрати зазвичай вище 700 мл, але не перевищує 1200 мл, при цьому втрата ОЦК становить 15- 20%. Шоковий індекс дорівнює 1. шоковий індекс - це відношення частоти серцевих скорочень до величини систолічного тиску.
Свідомість жінки при цьому зазвичай збережено, але турбує слабкість, можуть бути запаморочення, сонливість, що супроводжується позіханням. Шкірні покриви бліді, кінцівки холодні, вени спали, що ускладнює їх пунктирование (тому дуже важливим профілактичним заходом є встановлення контакту з веною при наявності факторів ризику по кровотечі заздалегідь). Дихання прискорене, пульс підвищений до 100 уд. / Хв, артеріальний тиск знижений незначно, не більше ніж до 100/60 мм рт. ст. Кількість виділеної сечі знижено в 2 рази.
Діагностика крововтрати та ступеня тяжкості геморагічного шоку заснована на зовнішньої крововтрати і симптомів внутрішньої крововтрати. Про тяжкість шоку свідчать блідість і зниження температури шкірних покривів, зниження артеріального тиску, збільшення частоти і ослаблення пульсу. Спостерігаються порушення функції життєво важливих органів, на що вказує зміна ритму серця, дихання, пригнічення свідомості, зниження діурезу, порушення факторів, що згортають, зниження гемоглобіну, гематокриту, концентрації білка.
Долікарська допомога. Акушерка зобов'язана встановити причину крововтрати і по можливості зробити гемостаз, встановити контакт з веною, вводити кровозамінники. Необхідно терміново викликати лікаря або доставити жінку в стаціонар, пояснити екстреність ситуації. До прибуття лікаря (до доставки в стаціонар) підтримувати життєзабезпечення, здійснювати догляд, проводити психопрофилактическую допомогу жінці і її родичам. Обсяг долікарської допомоги визначається доступністю лікарської допомоги і обсягом крововтрати. В стаціонарах великих міст лікарський етап починається практично відразу ж, після прибуття лікаря акушерка виконує його призначення. У віддалених районах, де лікарська допомога менш доступна, акушерка повинна виконати більший обсяг, включаючи оперативні втручання, наприклад ручне обстеження порожнини матки і масаж матки на кулаці.
Лікування. Неодмінною умовою ефективної допомоги є зупинка кровотечі. Часто для цього доводиться застосовувати оперативні методи: видалення маткової труби при її розриві, кесарів розтин при передлежанні плаценти, передчасне відшарування плаценти, ручне обстеження порожнини матки при гіпотонії матки, зашивання розривів родових шляхів. У найбільш важких випадках потрібне видалення матки, наприклад в разі «матки Кувелера». Тільки лікар може виконати чревосечение, кесарів розтин, видалення матки, труби, іншу порожнинну операцію. Для знеболення таких операцій потрібен наркоз. Отже, якщо кровотеча, при якому необхідні порожнинні операції, відбуваються на долікарському рівні, жінці загрожує смертельна небезпека. Під час розгортання оперативних дій і після них одночасно проводиться лікарська терапія. Необхідно підтримувати і відновити ОЦК, відновити макро- і мікроциркуляцію. Для цього застосовують гемодинамічні і гемостатичні засоби, засоби для корекції порушень згортання, вводять кровозамінники і проводять переливання крові.
Як і при інших видах шоку, протишокова терапія включає введення глюкокортикоїдів, серцевих засобів, препаратів для поліпшення функції життєво важливих органів. При важкій стадії шоку застосовується штучна вентиляція легенів, при термінальних станах - реанімаційні заходи. Все лікування призначається лікарем-акушером спільно з анестезіологом-реаніматологом, причому в такій ситуації залучаються найдосвідченіші лікарі, екстрено залучаються консультанти - гематологи та інші фахівці. Акушерки і медичні сестри виконують призначення лікарів і забезпечують догляд (від кваліфікованого догляду багато в чому залежить успіх лікування). Акушерка повинна знати принципи діагностики, спостереження, догляду, лікування геморагічного шоку, дія лікарських засобів, що застосовуються при великій крововтраті, вміти виконувати призначення лікаря.
В основі лікування геморагічного шоку - інфузійно-трансфузійна терапія. Обсяг переливають коштів повинен перевищувати обсяг крововтрати, швидкість вливання повинна бути ефективною, тому доводиться задіяти вени на двох руках і центральні вени. Необхідно оптимальне співвідношення колоїдних, кристалоїдних розчинів і крові, яке встановлює лікар. Кількість і якість переливають кровозамінників залежить від обсягу крововтрати, стану жінки, причини кровотечі, що виникли ускладнень, показників крові, що проводяться оперативних втручань.
• Полиглюкин - 6% розчин декстрану. Має виражену гемодинамічним дією: стійко підвищує ОЦК, які тривалий час затримується в кров'яному руслі, сприяє утриманню рідини в кров'яному руслі, а також сприяє поліпшенню мікроциркуляції.
• Реополиглюкин - 10% розчин декстрану. Володіє приблизно тими ж властивостями, проте гемодинамічні властивості виражені слабкіше, в той час як реологічні більш виражені. Має також дезінтоксикаційний властивістю. При переливанні великих обсягів знижується згортання активність.
• Желатиноль - 8% розчин частково розщепленого і зміненого желатину, приготованого на фізіологічному розчині хлориду натрію. Швидко збільшує об'єм циркулюючої плазми, але дуже швидко і виводиться.
Ще роботи з біології