Провокують розвиток лактатацидозу:
Особливий тип лактатацидоза описаний у пацієнтів з пухлинами (бурхлива продукція лактату в процесі метаболізму), а також при порушенні системного метаболізму у пацієнтів з пригніченням кісткового мозку на тлі хіміотерапії [1].
Нестача інсуліну пригнічує піруватдегідрогенази, каталізують розпад піровиноградної кислоти до кінцевих продуктів, що супроводжується посиленим перетворенням пірувату в лактат. Звичайне співвідношення концентрації лактату і пірувату в сироватці крові 10: 1 зсувається в бік лактату. Особливо небезпечно таке порушення метаболізму у пацієнтів приймають бігуаніди (розвивається блокада утилізації лактату печінкою і м'язами), що призводить до лактатацидозу і важкого метаболічного ацидозу. Можливо, саме з цим пов'язаний той факт, що майже половина випадків важкого лактатацидоза доводиться на пацієнтів з цукровим діабетом [1].
клінічна картина
Зазвичай розвивається гостро (протягом декількох годин), провісники, як правило, відсутні або не характерні. Пацієнти можуть відзначати біль у м'язах, біль за грудиною, диспептичні явища, почастішання дихання, апатію. сонливість або безсоння. Однак переважаючими симптомами клінічної картини лактатацидоза є прояви серцево-судинної недостатності, що посилюються важким ацидозом, на тлі якого наступають зміни скорочувальної здатності міокарда. В динаміці стан пацієнтів прогресивно погіршується: у міру наростання ацидозу може з'явитися біль в животі. блювота. Виявляється різноманітна неврологічна симптоматика від арефлексии до спастичних парезів і гіперкінезів. Перед розвитком коми (втрати свідомості), незважаючи на відсутність запаху ацетону у видихуваному повітрі (немає кетонемії), спостерігається гучне дихання Куссмауля, зазвичай супроводжує виражений метаболічний ацидоз. Розвивається колапс з оліго-, а потім і анурією. гіпотермією. На цьому тлі розвивається ДВС-синдром (синдром внутрішньосудинного згортання крові), нерідкі внутрішньосудинні тромбози з геморагічними некрозами пальців рук і ніг. Швидкий розвиток лактатаацідоза (кілька годин) не сприяє виявленню ознак, характерних для діабетичної коми (сухість шкіри, слизових оболонок і мови). У 10-30% пацієнтів з діабетичною і гіперосмолярною комою присутні елементи лактатацидоза [1].
діагностика
Діагноз молочнокислої коми грунтується на клінічній картині важкого метаболічного ацидозу без кетозу і вираженої гіперглікемії з гіперлактатацідеміей і підвищенням співвідношення лактат / піруват. Концентрація молочної кислоти в сироватці крові досягає 2 ммоль / л і вище (норма 0,4-1,4), співвідношення лактат / піруват (10: 1) зміщується в бік лактату при невеликому збільшенні пірувату. Різко знижена концентрація бікарбонату (до 10 ммоль / л і нижче при нормі близько 20) без гіперкетонемії і кетонурии, відзначається падіння pH крові нижче 7,3 (іноді до 6,8). Виявляються гиперазотемия і гіперліпідемія. При дослідженні сечі не виявляються глюкозурія і ацетонурія (визначаються тільки при розвитку лактатацидозу на тлі діабетичної коми) [1].
Диференціальний діагноз
Див. Також: Гіперосмолярна кома
Гіперлактатацідеміческую кому необхідно диференціювати з іншими формами метаболічного ацидозу, викликаними гіперхлоремії, надмірною екзогенних введенням в організм кислот (отруєння оцтовою кислотою, інтоксикація саліцилатами), отруєння метанолом, етиленгліколь. Діагностичного пошуку сприяють дані анамнезу, опитування близьких, вирішальне значення має визначення підвищеного рівня молочної кислоти в крові - концентрація підвищується більш 2,0-7,0 ммоль / л. Рівень глікемії є провідним тестом в диференціальної діагностики з діабетичної і гиперосмолярной комами [2].
Основні принципи лікувальної тактики не відрізняються від терапії діабетичного кетоацидозу. проте мають ряд особливостей [1]:
- інсулінотерапія не є основним методом лікування молочнокислої коми, її проводять малими дозами інсуліну внутрішньовенно крапельно на 5% глюкозі в зв'язку з невисокими рівнями глікемії;
- провідне значення має усунення ацидозу (внутрішньовенним краплинним введенням бікарбонату натрію, кількість якого розраховується за формулою);
- введення бікарбонату натрію проводять під контролем pH крові, ЕКГ. вмісту калію і кальцію в сироватці крові, рівня центрального венозного тиску;
- усунення ацидозу сприяє метиленовий синій. зв'язує іони водню, який вводять внутрішньовенно крапельно;
- для боротьби з ацидозом використовують трісамін (тріоксіметіламінометан), який діє швидше, ніж бікарбонат (застосовують при різко зниженому pH крові, особливо у осіб з вираженою серцево-судинною недостатністю;
- явища шоку усуваються до тих пір, поки не купіруються явища ацидозу;
- пресорні агенти неефективні, катехоламіни протипоказані (підсилюють накопичення лактату в тканинах);
- у важких випадках, при рівнях pH крові 7,0 і нижче, показано використання перитонеального діалізу або гемодіалізу з безлактатним діалізатом.
Несприятливий, навіть при своєчасному і адекватному лікуванні летальність перевищує 50% [2].
Примітки
Глюкованс - Діюча речовина >> Глібенкламід * + Метформін * (Glibenclamide * + Metformin *) Латинська назва Glucovance АТС >> A10BD02 Метформін + Сульфонаміди Фармакологічна група: Гіпоглікемічні синтетичні та інші засоби в комбінаціях ... ... Словник медичних препаратів
Діабетична кома - МКБ 10 E10.0, E11.0, E12.0, E13.0, E14.0 МКБ 9 250.2250.2, 250.3250.3 Додаткові відомості: Кетоацидоз ... Вікіпедія
Кетоацидоз - Діабетичний кетоацидоз Хімічна структура трьох кетонових тел: ацетон ... Вікіпедія
Цукровий діабет - Див. Також: Діабет Див. Також: Нецукровий діабет Цукровий діабет ... Вікіпедія
Словник діабетологічних термінів - Ця сторінка глосарій. Див. Також основну статтю: Діабетологія Словник діабетологічних термінів ... Вікіпедія
- Ускладнення c Ахарн діабету: лікування та профілактика. Представлені сучасні дані про механізми розвитку, лікування та профілактики гострих і хронічних судинних ускладнень цукрового діабету. Серед гострих ускладнень розглядаються ... Детальніше Купити за 3327 руб
- Ускладнення c Ахарн діабету. Лікування і профілактика. Дідів І.І. Представлені сучасні дані про механізми розвитку, лікування та профілактики гострих і хронічних судинних ускладнень цукрового діабету. Серед гострих ускладнень розглядаються ... Детальніше Купити за 3026 руб
- Цукровий діабет. Гострі і хронічні ускладнення. У посібнику розглядаються гострі і хронічні ускладнення цукрового діабету, якими визначаються прогноз і якість життя хворих. До гострих ускладнень відносяться кетоацидотическая, ... Детальніше Купити за 1460 руб