При визначенні рівнів стероїдів в плазмі крові і сечі виходять з того, що вони досить точно відображають швидкість секреції даного гормону надниркових залоз. Недолік показників екскреції з сечею полягає в тому, що через похибки збору сечі або порушення обміну вони можуть недостатньо точно відображати цю швидкість. Переважно було б прямо визначати швидкість секреції даного стероїду залозами, але це набагато складніше, тому що вимагає використання методик ізотопного розведення після введення радіоактивного стероїду. Рівень в плазмі відповідає секреції тільки в момент визначення. Рівень гормону в плазмі (УП) залежить від двох чинників: швидкості його секреції (СС) і швидкості, з якою він метаболізується, т. Е. Швидкості метаболічного кліренсу (СМЯ). Математична зв'язок цих трьох параметрів може бути виражена таким чином:
УП = СС / СМК, або СС = СМК • УП.
Рівні гормонів в крові (див. Табл.325-2)
Найбільш поширеним показником стану системи ренін -ангіотензін, однак, є активність реніну плазми (АРП), що визначається в периферичної крові. Про АРП судять по утворенню ангіотензину I за стандартний період інкубації. Адекватність цього методу залежить від присутності в плазмі пацієнта достатньої кількості ангіотензиногена як субстрату. Утворений ангіотензин I виявляють потім радіоімунологічними. Активність реніну плазми залежить від споживання натрію з дієтою, а також від умов визначення - амбулаторних або стаціонарних. У здорової людини добовий ритм активності реніну плазми характеризується максимальними величинами вранці зі зниженням їх у другій половині дня.
Стероїди. Як кортизол, так і альдостерон секретируются епізодично, і їх рівні, як правило, протягом дня знижуються від максимуму вранці до мінімуму ввечері. Крім того, рівень альдостерону, але не кортизолу зростає при високому вмісті калію в дієті, обмеження натрію або переході тіла у вертикальне положення. Рівень сульфатного кон'югата ДГЕА дозволить судити про секреції андрогенів надниркових залоз, оскільки він лише в невеликих кількостях утворюється в статевих залозах і має тривалий період напіввиведення (7-9 ч).
Рівні гормонів в сечі. 17-Гідроксікортікоіди сечі визначають за кольоровою реакцією Сілбера -Портера; ця реакція специфічна для стероїдів з дігідроксіацетоновой бічним ланцюгом у С-17, т. е. з гідроксильних груп у С-17 і С-21 і кетонової групою у С-20. Тому в групу визначаються таким чином з'єднань входять кортизол, кортизон, тетрагідрокортізол, тетрагідрокортізон і 11-дезоксікортізол (див. Ріс.325-2). У нормі їх екскреція в денний час (з 7 год ранку до 7 год вечора) вище, ніж в нічний (з 7 год вечора до 7 годин ранку).
17-К етостероіди сечі-це з'єднання, що містять кетонові групу у С-17 (див. Ріс.325-1). Вони утворюються як в надниркових залозах, так і в статевих залозах. У здорових жінок більше 90% всіх 17-кетостероїдів сечі мають надниркової походження, тоді як у чоловіків - тільки 60-70%. Рівні 17-кетостероїдів в сечі найбільш високі в молодому віці, а потім знижуються.
Визначення вільного кортизолу в сечі, мабуть, більш інформативно, ніж визначення 17-гідроксикортикостероїдів, так як підвищення його екскреції корелює зі станом гіперкортізолізма, відображаючи зміни рівня вільного, фізіологічно активного кортизолу в крові.
Таблиця 325-2.Колебанія нормальних показників тестів на функцію надниркових залоз
Стимуляційні тести. Стимуляційні тести застосовують для освідчення на стан дефіциту гормонів в організмі. Використовують стандартизований і специфічний стимул до продукції і секреції даного гормону з подальшим визначенням кількості останнього.
Швидкий скринінг-тест полягає у внутрішньовенному або внутрішньом'язовому введенні 25 ОД (0,25 мг) косінтропіна і визначенні-рівня кортизолу в плазмі через 30- 60 хв. У здорової людини приріст вмісту кортизолу становить не менше 7 мкг / дл (70 мкг / л) над вихідним рівнем.
Стимуляційні тести при нормальному споживанні натрію з дієтою можуть виконуватися шляхом введення сильних діуретиків, таких як фуросемід в дозі 40-80 мг, з наступним перебуванням в положенні стоячи протягом 2-3 ч. Нормальна реакція полягає в 2-4-кратному підвищенні рівня альдостерону в плазмі.
Супресивні тести. Супресивні тести, що застосовуються для документування гиперсекреции гормонів кори надниркових залоз, засновані на реєстрації зниження вмісту периферичного гормону після стандартизованого придушення продукції його тропного гормону.
Тести на подавляемость функції гіпофізарой-надниркової системи. Механізм секреції АКТГ чутливий до рівня глюкокортикоїдів в циркулюючої крові. Коли у здорової людини цей рівень підвищується, передня частка гіпофіза секретується менше АКТГ і вдруге знижується продукція стероїдів надниркових залоз. Збереження такого механізму зворотного зв'язку можна перевірити в клінічних умовах. З цією метою призначають сильний глюкокортикоид і оцінюють придушення секреції АКТГ, визначаючи показники екскреції стероїдів з сечею і / або рівні кортизолу і АКТГ в плазмі. Оскільки екзогенне з'єднання не повинно заважати визначенню шуканого стероїду, використовують гранично малі дози такого потужного глюкокортикоїду, як дексаметазон.
Нормальна реакція на будь-який супресивний тест означає, що регуляція наднирників з боку АКТГ залишається фізіологічно нормальної. Однак окремий патологічний результат, особливо при проведенні нічного супрессивного тесту, недостатній для діагнозу захворювання гіпофіза і / або наднирників.
Тести на подавляемость минералокортикоидной функції. Розроблено методики придушення минералокортикоидной функції із застосуванням інфузій сольових розчинів, пероральної навантаження сіллю або введення дезоксикортикостерону ацетату (Докса) для збільшення обсягу позаклітинної рідини. При цьому знижується секреція реніну, зменшуються активність реніну в плазмі та секреція і / або екскреція альдостерону. Тести розрізняються по швидкості, з якою відбувається збільшення обсягу позаклітинної рідини. Один з практичних супресивний тестів полягає в наступному: внутрішньовенно вводять фізіологічний розчин зі швидкістю 500 мл / год протягом 4 ч. У нормі рівень альдостерону в плазмі при цьому падає нижче 8 нг / дл (80 нг / л) на тлі обмеження натрію в дієті або нижче 5 нг / дл (50 нг / л) на тлі нормального споживання натрію. Цей тест не слід проводити в осіб з дефіцитом калію.
Тести на реактивність гіпофізарно-надниркової системи. Такі стимули, як інсулінова гіпоглікемія, аргінін-вазопресин і пірогени, викликають секрецію АКТГ гіпофізом, впливаючи на вищі нервові центри, гіпоталамус або сам гіпофіз. Визначаючи при цьому рівень АКТГ або глюкокортикоїдів в плазмі, можна оцінити стан гіпофізарних резервів АКТГ. Особливо інформативний тест з інсуліновою гіпоглікемією, так як одночасно стимулюється секреція гормону росту і АКТГ. Тест полягає у внутрішньовенному одномоментному введенні звичайного інсуліну в дозі 0,05-0,1 од / кг маси тіла, що знижує вихідний рівень глюкози натще по крайней мере на 50%. Нормальна реакція кортизолу - підвищення його рівня більш ніж до 18 мкг / дл (180 мкг / л).
Метопіроном (метірапон) - це речовина, ингибирующее 11 р-гідроксилази в надниркових залозах. В результаті порушується перетворення 11-дезоксикортизола (з'єднання S) в кортизол; в крові накопичується 11 -дезоксікортізол, а рівень кортизолу падає (див. рис. 325-2). Гіпоталамо-гіпофізарна вісь реагує на зниження рівня кортизолу в крові підвищеною секрецією АКТГ. Із сечею виводяться підвищені кількості метаболітів 11-дезоксікортізол а, визначаються у вигляді 17-гідроксікортікоідов. Реєструють і зміни рівня 11 -дезоксікортізола в плазмі. Підкреслимо, що наднирники повинні бути спроможними стимулюватися АКТГ, так як оцінка реакції залежить від интактности як гіпоталамо-гіпофізарної осі, так і процесів продукції стероїдів надниркових залоз.
Метопіроновий тест полягає в пероральному введенні 750 мг речовини кожні 4 год протягом доби і порівнянні швидкості екскреції 17-гідроксістероід і / або рівня 11-дезоксикортизола в плазмі до і після введення. У здорової людини базальна екскреція 17-гідроксістероід підвищується принаймні в 2 рази; рівень 11 -дезоксікортізола в крові після введення метопіроном повинен перевищувати 10 мкг / дл (100 мкг / л). Якщо пацієнт отримує екзогенні глюкокортикоїди або речовини, що прискорюють метаболізм метопіроном (наприклад, фенітоїн), результати метопіронового тесту неточно відображають резерви АКТГ.
Безпосередню і виборчу стимуляцію кортікотрофов гіпофіза можна здійснити за допомогою застосовуваного в науково-дослідних цілях з'єднання - кортикотропін-рилізинг-гормону (КРГ). Одномоментна ін'єкція овечого КРГ в дозі 1 мкг / кг маси тіла у здорової людини через 60-180 хв стимулює секрецію АКТГ і бета-ендорфіну. Однак величина реакції АКТГ виявляється меншою, ніж в ході інсулінотолерантний тесту. Це свідчить про те, що в стресорному підвищенні секреції АКТГ беруть участь і додаткові чинники (вазопресин).
Сутність тесту, що розмежовує первинну і вторинну недостатність наднирників, полягає в тому, що в останньому випадку секреція альдостерону залишається на відносно нормальному рівні. Косінтропін в дозі 25 ОД вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Рівні кортизолу і альдостерону в плазмі визначають до введення препарату і через 30 і 60 хв після цього. У хворих обох груп приріст кортизолу становить менше 7 мкг / дл (70 мкг / л), але тільки у хворих з первинною недостатністю надниркових залоз не спостерігається приросту альдостерону принаймні на 5 нг / дл (50 нг / л) над вихідним рівнем.