^ Клініка у вагітної - легка вірусна інфекція (висип, артралгія, лімфаденопатія).
^ Діагностика - серология (виявлення IgM або значне підвищення титру IgG).
^ Вплив на плід-ризик розвитку синдрому вродженої краснухи становить:
90% - інфікування на терміні менше 11 тижнів;
11% - інфікування на терміні 13-14 тижнів;
4% - інфікування на терміні 15-16 тижнів;
0% - інфікування на терміні більше 17 тижнів.
^ Профілактика - вакцинація дітей і сіро-негативних жінок (поза вагітністю).
^ Лікування - специфічне лікування відсутнє.
Краснуха - висококонтагіозна захворювання, зазвичай спостерігається у дітей і підлітків. Незважаючи на ефективність сучасних вакцин проти краснухи, антитіла до вірусу краснухи у 20% жінок дітородного віку відсутні. В даний час виявлено, що при краснусі можливі як гостра, так і хронічна і безсимптомна форми інфекції, що робить її небезпечною в плані поширення та інфікування.
Вірус краснухи - це РНК-вірус, що відноситься до сімейства тогавирусов. Після проникнення вірусу в людські клітини відбувається його реплікація в цитоплазмі уражених клітин. Джерелом інфекції є хвора людина за один тиждень до висипань і протягом 1-2 тижнів від моменту появи висипу. Крім носоглоткового слизу, вірус виділяється з калом і сечею, тому, крім повітряно-краплинного шляху, можливий і контактно-побутовий шлях через інфіковані предмети. Особливу епідеміологічні значення мають особи з субклінічним перебігом інфекції, а також діти з вродженою краснухою (хронічні носії).
Особливу небезпеку становить краснуха для вагітних жінок внаслідок високої ймовірності виникнення вроджених вад розвитку плоду. При зараженні краснухою вірус розмножується в слизових оболонках дихальних шляхів, регіонарних лімфатичних вузлах, потім слідує період вірусемії, вірус проявляє тропність до шкіри, лімфоїдної та ембріональної тканини. Механізм тератогенної дії вірусу краснухи до сих пір остаточно не розпізнано. Проникаючи до плоду, вірус викликає порушення мітотичної активності ембріональних тканин і хромосомні зміни. Крім того, вірус викликає апоптоз клітин, інгібує їх розподіл і може порушувати кровопостачання органів плода, що призводить до відставання в розумовому і фізичному розвитку, мікроцефалії і різним порокам розвитку.
Інкубаційний період при постнатальному зараженні краснухою триває від 11 до 24 днів. Виділення вірусу із зіву починається через 10- 12 діб після зараження і закінчується після вироблення секреторного IgA (через 3-4 діб після появи симптомів). Вірусемія досягає найвищого рівня через 10-12 діб після зараження і тривати в цілому 5-7 діб. Вона закінчується завдяки запуску різних клітинних імунних реакцій і появи антитіл в сироватці і носоглотці. Таким чином, пацієнти заразні приблизно протягом 7 днів до і приблизно 4 днів після появи висипу. У сироватці через 2-4 діб з моменту появи симптомів виявляють IgM- і IgA-, а потім IgG-антитіла. Їх рівень максимальний протягом перших 2 тижнів. IgM- і IgA-антитіла залишаються в організмі і виявляються в менших кількостях протягом 4-8 тижнів після початку симптоматики. Приблизно в 3-5% випадків антитіла IgM здатні довго зберігатися в організмі. IgG-антитіла залишаються в організмі довічно. Слід мати на увазі, що після періоду вірусемії, що закінчується незабаром після появи висипу, наступає другий етап поширення вірусу в складі системи мононуклеарів.
Клініка. Приблизно у 50% дітей краснуха протікає субклінічні, в той час як у більшості дорослих з'являються більш-менш виражені симптоми. Після закінчення інкубаційного періоду (11-21 діб) з'являються лихоманка, кашель, кон'юнктивіт, головний біль, біль у суглобах і м'язах. Типовий ранній симптом - збільшення околозаушних, потиличних і шийних лімфатичних вузлів. У дорослих в 35% випадків розвивається вірусний артрит. Плямисто-папульозний висип з'являється спочатку на обличчі, потім на тулубі і кінцівках. Зникає висип у тій же послідовності - зверху вниз. Захворювання зазвичай не небезпечно. Тривалість захворювання від декількох діб до 2 тижнів. Вірус краснухи можна виявити в крові, сечі, калі і виділеннях з носоглотки. Визначають наростання титру антитіл в сироватці. Головні ускладнення - тромбоцитопенічна пурпура у дітей (1: 3000), менінгоенцефаліт у молодих людей (1:10 000).
Після щеплення спостерігається ослаблена інфекція з скороченим розмноженням вірусу, іноді з набряком лімфатичних вузлів і екзантеми, транзиторною артралгією. Через парентерального введення вакцини відсутня локальна продукція IgA-антитіл в носоглотці. Щеплення, зроблена серонегативним жінкам незадовго перед вагітністю або на ранніх термінах, приблизно в 2% чревата фетальної інфекцією, однак випадків ураження дитини до сих пір не спостерігали. Реінфекції після щеплення щодо часті при контакті з диким штамом вірусу через відсутність локального імунітету в носоглотці. При реінфекція спостерігається короткочасне розмноження вірусу в носоглотці з обмеженою вірусемія або без неї. Реінфекції можуть вести до інфікування плода, однак тільки у виняткових випадках справа доходить до ембріопатій.
Перебіг краснухи у вагітних таке ж, як поза вагітністю. Ризик мимовільного аборту і загибелі плоду підвищується в 2-4 рази. Вірус краснухи проникає через плаценту під час вірусемії у матері. Вірус може інфікувати епітелій хоріона, а також ендотелій капілярів плаценти, ендокард плода. Поряд з цим відбувається поширення вірусу по органах плода, де вірус розмножується і персистує протягом довгого часу. Освіта IgM відбувається, починаючи з 10-13 тижнів, IgG - з 16 тижнів, a IgA - з 30 тижнів гестації. Т-клітинні реакції починають «працювати» з 15-20 тижнів гестації.
У сироватці плода, інфікованого вірусом краснухи, починаючи з 21-22 тижнів вагітності, IgM-антитіла виявляються в 94%. При народженні у 98% всіх дітей з краснушной ембріопатія є вироблені самостійно IgM і материнські IgG-антитіла. Освіта IgM-антитіл після народження триває 6 8 міс, воно збігається за часом з тривалістю виділення вірусу в секреті із зіву і сечі.
Вагітність не впливає негативно на перебіг краснухи.
Під час періоду вірусемії у матері вірус може інфікувати плаценту з розвитком плацентиту і трансплацентарно передаватися плоду; збільшується ризик вагітності, внутрішньоутробної смерті плода, мимовільних викиднів, передчасних пологів і мертвонароджень (табл. 7.3).
Ризик інфікування плода у раніше щеплених жінок з реинфекцией в перші 16 тижнів вагітності складає 8%, причому ризик розвитку краснушной ембріопатій в даних спостереженнях вкрай низький.
Клінічні прояви ембріопатій, обумовленої краснуху. Синдром краснухи включає наведені нижче симптоми:
• класичну тріаду Грегга: пороки серця (52-80%), очей (50-55%), глухоту (60%);
• порушення розвитку плоду: дистрофію, мікроцефалія, затримку розумового розвитку (40%), дитячий церебральний параліч; синдром краснухи з вісцеральними симптомами: низькою масою тіла при народженні, гепатоспленомегалією і жовтяницею, висип, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гемолітична анемія, міокардитом, пневмонією, енцефалітом, лімфаденопатією і ущелиною неба (летальність становить 30%);
Таблиця 7.3. Частота інфікування і ембріопатій при гострій краснухи під час вагітне-сти
• пізній прояв синдрому краснухи: у віці 4-6 міс характерні затримка росту, хронічна висип, рецидивна пневмонія, гіпогамаглобулінемія, васкуліт (летальність, особливо при пневмонії, досягає 70%);
• пізні прояви: в юнацькому віці відзначаються порушення слуху, інсулінзалежний цукровий діабет (в 20% спостережень), дефіцит гормону росту, аутоімунний тиреоїдит (в 5% спостережень), прогресуючий паненцефаліт.
Велика частина цих симптомів з'являється у дітей, чиї матері перенесли краснуху в перші 12 тижнів вагітності. Але навіть якщо дитина народжується без вад розвитку, вірус тривалий час зберігається в організмі дитини (до 2 років). На жаль, не існує специфічної противірусної терапії при цьому захворюванні.
Лабораторна діагностика. Постнатальную краснуху діагностують за допомогою виявлення антитіл. IgM до вірусу краснухи з'являються в крові через 1 тиждень після інфікування і зберігаються протягом 1 міс, іноді до 3 міс. IgG з'являються незабаром після IgM і зберігаються на все життя. У рідкісних випадках (1-3%) ці антитіла руйнуються і перестають виявлятися з закінченням часу (через 10-20 років після перенесеної краснухи). У таких людей можливе повторне інфікування, проте тоді хвороба завжди протікає субклінічні. Для підтвердження гострої інфекції діагностичним вважається виявлення IgM або наростання титру IgG в 4 рази і вище.
Діагноз внутрішньоутробної краснухи може бути встановлений при виявленні вірусу краснухи або наявності IgM в крові плода при кордоцентез. Виявлення IgG в титрах вище материнських також свідчить про внутрішньоутробний інфікування. Виявлення IgG в титрі, рівному материнському, вказує лише на трансплацентарний перенесення материнських антитіл.
Головна діагностична проблема: нерідко в акушерській практиці зустрічається позитивний тест на IgM у вагітної жінки без клінічних проявів. В якості причин можна вказати наведені нижче фактори:
• гостра, недавно або давно перенесена краснуха;
• незадовго до тесту або давно зроблене щеплення;
• реинфекция після зробленої раніше щеплення;
• тривала персистенція IgM після перенесеної інфекції або щеплення;
• наявність перехресно реагуючих IgM-антитіл при інших безсимптомних інфекціях (ЦМВ-інфекція).
Для пояснення причин виявлення IgM потрібне проведення диференційно-діагностичних тестів і контрольні дослідження титрів.
У більшості випадків сучасні методи дозволяють встановити причину наявності IgM, завдяки чому можна обмежити показання до пренатальної діагностики.
Лікування. Специфічне лікування відсутнє.
Профілактика. Великих успіхів вона не дає через виділення вірусу із зіву за 7 днів до появи симптомів (якщо такі спостерігаються). Для пасивної профілактики використовують імуноглобулін проти краснухи. Його застосування рекомендується серонегативним жінкам при контакті з краснухою в перші 16 тижнів вагітності. Для зниження частоти ембріопатіі, обумовлених краснуху, необхідно вивчати серологічний статус жінок перед вагітністю і проводити вакцинацію серонегативним жінкам за 2-3 міс до планованого зачаття. При низькому титрі антитіл протівокраснушних (менше 15 МО / мл) також слід провести вакцинацію. Як і будь-яка жива вакцина, вакцина від краснухи не повинна вводитися під час вагітності, проте при випадковій вакцинації вагітність зазвичай не переривають.
У серонегативного жінок слід двічі за вагітність досліджувати імунітет до краснухи (в ранні терміни вагітності і після 16 тижнів вагітності). При виявленні IgM або наростання IgG у парних сироватках в терміні до 16 тижнів вагітності рекомендується переривання вагітності у зв'язку з високим ризиком вад розвитку плоду. Якщо жінка відмовляється переривати вагітність, рекомендується введення великих доз протівокраснушних імуноглобуліну. Введення цього імуноглобуліну рекомендується також серонегативним вагітним, які мали контакт з хворими на краснуху. У разі зараження жінки краснухою після 4 міс вагітності переривання вагітності не показано внаслідок низького ризику внутрішньоутробного ураження плода на цьому терміні вагітності. При захворюванні на краснуху не передбачено якогось особливого ведення пологів або післяпологового періоду.