2. Патогенез і види ковзних гриж
3. Клініка і розпізнавання ковзають гриж
4. Операції при ковзних грижах товстої кишки
Змінна грижа є різновидом пахових гриж. При цьому виді гриж в освіті грижового мішка крім парієтальної очеревини бере участь і вісцеральна. Найбільш часто зустрічаються ковзаючі грижі сечового міхура, сліпої кишки, матки і яєчників, набагато рідше - сигмовидної і низхідній кишки, сечоводів і нирок.
«Не часто, але далеко і не дуже рідко, зустрічається форма грижі, що представляє особливі анатомічні умови з боку грижового мішка, скрутні для малодосвідчених хірургів і вимагають іншого лікування, ніж звичайні грижі; це так звана hernia par glissement, змінна грижа. З цією формою треба бути знайомим і про анатомію її треба мати чітке уявлення, щоб впоратися з тими труднощами, які представляє їх лікування »
При ковзних грижах одна зі стінок грижового мішка утворюється прилеглим до мішка органом, розташованим забрюшинно. Цими органами найчастіше є сліпа кишка, висхідний і спадний відділи (colon iliacum) товстої кишки, рідше - сечовий міхур. Сечовід, нирки, матка і її придатки також можуть спускатися, ковзати і виходити через слабкі ділянки передньої черевної стінки, переважно в паховій області, рідше - під пахової зв'язкою через стегновий канал.
Рис.1 Змінна грижа сліпої кишки (A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbruch).
Під терміном «грижа» слід розуміти виходження з черевної порожнини в очеревинний (грижового) мішок органів, які можуть бути введені назад в черевну порожнину. Зісковзування ж заочеревинних органів може статися і без наявності грижового мішка, і випнути нутрощі, не покриті очеревиною, лише умовно позначаються як грижа; в дійсності є випадання, зісковзування, а грижової мішок може з'явитися потім, у міру збільшення випинання. А.П. Кримов вказує, що ці випинання клінічно мають всі ознаки звичайних гриж, і відсутність грижового мішка з'ясовується часто лише під час операції, а тому назва «грижа» дла цих випинань «освячене часом і клінікою».
Ковзні грижі займають незначне місце серед інших гриж черевної стінки. Однак труднощі в розпізнаванні, оперативної техніки і часті небезпечні ускладнення при хірургічному лікуванні залучили до цих гриж увагу багатьох видатних хірургів.
За даними А.В. Гіжицького, скользяшіе грижі складають 3,5% всіх гриж, за даними М.І. Лотоцького (1958), - 3,06%. За іншими зведеним статистикам частота скільки-зяшіх гриж коливається між 0,5 і 7% (А.Г. Сосновський, В.У. Таболово, А.В. Ільяшенко) За даними С.Я. Долецька, Т.Ф. Ганжулевіча, Ріян (Ryan), що ковзають грижі спостерігаються і в дитячому віці (від 2,9 до 4,5%).
2.Патогенез і види ковзних гриж
Частина ковзають гриж можна віднести до вроджених, що може бути пов'язано з дефектами розвитку передньої черевної стінки і кишечника, зокрема сліпої кишки - органу, найчастіше спускається через слабкий ділянку пахової області. У патогенезі ковзають гриж мають значення анатомічні особливості заочеревинного простору, розташування окремих ділянок кишечника в безпосередній близькості до внутрішнього пахові кільця, яке при своєму розширенні і при слабкості м'язової стінки на даній ділянці сприяє ковзанню забрюшинно розташованих нутрощів. Розвитку ковзають гриж сприяє також тривале існування грижовоговипинання, особливо у літніх, значні розміри його, а також постійне переповнення товстих кишок газами і опускання з віком сліпої кишки по лінії переходу парієтальної очеревини в висцеральную (І. Л. Цімхес, 1926).
Збільшення грижового мішка веде до переміщення його - через грижові ворота випинаються назовні подальші ділянки очеревини; за очеревиною можуть послідувати органи, які покриті нею лише частково і з'єднані з нею (прикріплені до неї), сліпа кишка, висхідна і спадна частини товстої кишки, сечовий міхур. При правобічної грижі зазвичай зісковзує сліпа кишка, при лівосторонньої - сама нижня частина низхідній товстої кишки і початкова частина сигмовидної, які також частково лежать внебрюшинно, внаслідок чого і можуть утворити ковзаючу грижу. На лівій стороні ділянку товстої кишки має приводить і відводить коліно, що допомагає в розпізнаванні виду грижі.
Механізм утворення ковзних гриж показує, що припускати їх наявність можна лише при більш-менш великих пахових грижах, отже, частіше у чоловіків. За даними А.В. Ілляшенко, з 70 оперованих їм хворих було 67 чоловіків.
Найчастіше ковзаючі грижі бувають косиміправостороннімі. рідше - прямимііслева; рідко зустрічаються бедренниескользящіегрижі. За даними М.І. Лотоцького, на 50 випадків ковзають гриж косих пахових було 41, прямих - 7 (в тому числі правобічних 33, лівосторонніх 15), стегнові грижі зустрілися всього 2 рази. Приблизно такі ж співвідношення наведені у А.Г. Сосновського.
У зв'язку з механізмом розвитку і сформованими анатомічними відносинами ковзаючі грижі поділяються на Тривід:
1) інграпаріетальниегрижісполнимгрижевиммешком (сюди можна віднести і грижі товстої кишки);
2) параперітонеальниегрижіснеполнимгрижевиммешком (грижі від зісковзування) - справжні ковзаючі грижі;
3) екстраперітонеальниегрижі, когдагрижевоймешокотсутствует (випадання сечового міхура, нирок, сечоводів, які можуть спускатися в грижові ворота і без виходження брюшинного мішка). Найбільш частим видом екстраперітонеального грижі є випадання сечового міхура при прямій або надпузирной грижі (hernia supravesicalis). У рідкісних випадках екстраперітонеального ковзаючу грижу може утворити і висхідна товста кишка при рухомий сліпий, як зображено на рис. 65 (Schaukelbruch - грижа у вигляді гойдалки). Цей різновид грижі відноситься до так званих гриж без грижового мішка. У практиці хірурга найчастіше зустрічаються параперітонеальние грижі, а серед них перше місце займають ковзаючі грижі сліпої кишки, рідше сигмовидної.
Розпізнавання ковзають гриж представляє значні труднощі. Клінічна картина на перший погляд мало чим відрізняється за своїм перебігом і симптомів від звичайних пахових гриж. Однак при більш уважному збиранні анамнезу та обстеженні цих хворих діагноз в ряді випадків вдається правильно поставити до операції або хоча б висловити припущення про ковзної грижі. А таке припущення змусить нас звернутися до рентгенологічного дослідження товстої кишки і сечового міхура, до складання певного плану операції, а також допоможе уникнути далеко не рідко описуються пошкодження кишки, сечового міхура при операції. За даними П.С. Кахідзе (1956), на 94 операції ковзають гриж поранення сліпої кишки спостерігалося 14 разів. Нераспознанное під час операції поранення сечового міхура дає летальність в 27% випадків (А.М. Гаспарян).
Слід звернути увагу на вік хворого, тривалість захворювання, більшу величину і своєрідну консистенцію грижового випинання, бурчання при спробі до вправляння, широкі грижові ворота, а також на диспепсический синдром. При сковзанню кишки дизуричніявища можуть вказувати на можливість безпосереднього прилягання до зісковзує органам сечового міхура. Ковзні грижі ущемляються зазвичай частіше; клінічний перебіг утисків їх значно важче. При невправімих ковзають грижах, частіше зустрічаються, розпізнавання скрутним.
Важливо звернути увагу на не зовсім звичайну симптоматику і головне пам'ятати про можливість ковзної грижі.
Вельми важкий доопераційний діагноз грижі придатків матки. У ковзають грижах сліпої кишки може розвиватися запалення червоподібного відростка, що значно ускладнює клінічну картину, ускладнює діагностику. Причинами, що призводять до зміщення червоподібного відростка в грижові мішки пахових і стегнових гриж, є вроджені аномалії розташування сліпої кишки, ослаблення зв'язкового апарату кишечника з подальшим опусканням сліпої кишки з червоподібного відростка за типом ковзної грижі, значна довжина відростка. Червоподібний відросток частіше знаходять в правобічних пахових грижах, а при зворотному розташуванні нутрощів - і в лівосторонніх. Відросток може перебувати в грижовому мішку повністю або ж тільки своєю дистальної частиною, або в грижової мішок може увійти середня частина відростка, а дистальна частина його буде розташовуватися в черевній порожнині (Н. І. Краківський). Вельми рідко червоподібний відросток зустрічається в грижах білої лінії.
Рис.2 Змінна грижа (грижа без грижового ущемлення може бути мішка)
ковзний грижа черевної хірургічний
Патологічні явища в червоподібному відростку, змістився в грижової мішок, різноманітні, починаючи з катаральних явищ і кінчаючи деструктивними процесами аж до перфорації (грижового апендицит). Апендицит в грижовому мішку може спостерігатися як у неущемленной, так і в защемленої грижі.
Клінічна картина апендициту, що розвивається в грижовому мішку, починається з больових відчуттів, які зосереджуються в самому грижового випинання.
При гострому апендициті, розвиненому в грижовому мішку пахової грижі, відзначається значна гіперестезія шкіри мошонки, набряк її. Явища непрохідності кишечника розвиваються пізніше, ніж при обмеженні грижі.
У зв'язку з деструктивними процесами в червоподібному відростку спостерігається гнійнийексудат в грижовому мішку, а також в черевній порожнині (сполучається перитоніт). Пальцеве дослідження прямої кишки дозволить отримати дані про запальний процес в черевній порожнині. При звичайній защемленої грижі больові відчуття виражені не так різко, як при обмеженні грижі з одночасним запаленням червоподібного відростка.
При деструктивних змінах в відростку може розвиватися флегмона з утворенням калового свища в неоперованих випадках (А.М. Нечаєв). Після видалення відростка тактика хірурга відповідає загальноприйнятій методиці для ускладнених ущемлених гриж. Закриття пахового каналу проводиться по найбільш простому способу. При випадковому виявленні незміненого червоподібного відростка в грижовому мішку необхідно обов'язкове видалення його. У разі видалення червоподібного відростка як при неущемлен-них, так і при ущемлених грижах необхідно в довідці, яка видається хворому, вказати про апендектомії.
У зв'язку зі своєрідністю хірургічної анатомії ці операції можуть уявити значні труднощі, особливо при погано вправімих грижах великий величини.
Оператівниеметоди при ковзних грижах можуть бути розподілені на такі групи:
1. Виправлено грижового вмісту en masse (репозиція).
2. Перитонизация зісковзнули ділянок товстої кишки з подальшим вправлением їх в черевну порожнину.
3. Фіксація соскользнувшего ділянки кишки до перед нею черевній стінці.
4. Мезентеріальний пластика і фіксація соскользнувшего ділянки до передньої поверхні задньої стінки живота. На схемі по М. І. Потоцькому (рис. 66) добре представлені основні способи хірургічного лікування найбільш часто зустрічаються ковзають гриж товстої кишки.
1. СпособСаваріо (Savario): розкривають паховий канал, звільняють грижовоговипинання від спайок до поперечної фасції, розкривають грижовий мішок і після звільнення ковзної кишки і зашивання розкритого мішка останній разом з кишкою вправляють в черевну порожнину (рис. 3, а, б).
2. СпособБівена (Beven): після вправляння грижового вмісту і резекції грижового мішка накладають кісетний шов на залишки грижового мішка і стінки кишки (рис. 3, е, г).
3. СпособБаркера (Barker), Гартмана (Hartmann) іЕркесa (Erkes): після резекції грижового мішка культю останнього вшивають, а довгі кінці ниток проводять позаду пупартовой зв'язки, можливо вище, через передню черевну стінку (ззаду наперед) (рис. 3, д , е).
4. Спосіб Ларденау - Окінчіцa (Lardenois). після герніолапаротоміі і відділення задньої стінки кишки від заочеревиннійклітковини грижове вміст вправляють і проводять резекцію грижового мішка. Вправлену кишку фіксують до черевної стінки декількома швами (рис. 3, ж, з).
5. СпособМорестена (Morestin) рекомендується при ковзних грижах сигмовидної кишки. Під час лапаротомії (або герніолапаротоміі) кишку, що входить до складу грижі, втягують з боку черевної порожнини, причому в грижовому мішку утворюється по дві складки, які зближуються тим більше, чим більше втягується кишка в черевну порожнину. Обидві ці складки зшивають між собою, утворюючи як би нову «брижі» кишки. Новостворену «брижі» підшивають до пристеночной очеревині (рис. 3, і, до, л, м).
Мал. 3 Операції при ковзних грижах (по М. І. Лотоцькому). 1 - тонка кишка; 2 - парієтальних очеревина; 3 - апоневроз; 4 - гришевой мішок; 5 - сліпа кишка з висхідною; 6 --сігмовідная кишка.
С.П. Федоров (1903) при ковзних грижах підтягував сліпу і висхідну кишки в черевну порожнину і фіксував їх до передньої поверхні задньої черевної стінки; то ж рекомендував і А.П. Кримов (1950).
У зв'язку зі своєрідністю анатомо-топографічних умов при ковзних грижах, значними патолого змінами, а також тривалістю захворювання і віком хворих (звертаються до хірурга найчастіше люди похилого віку) операції ці технічно досить важкі навіть для досвідчених хірургів, і часто спостерігаються рецидиви.
П.С. Кахідзе призводить віддалені результати 94 операцій з приводу ковзних гриж сечового міхура, - рецидиви наступили в 43,6% випадків, причому 80,5% рецидивів припадає на перші 6 місяців після операції.
1. При великий невправімой (або неповністю вправімой) пахової грижі у літнього чоловіка, що супроводжується вираженим больовим синдромом, диспептичними явищами, схильністю до часткових утисків, треба завжди пам'ятати про ковзної грижі.
2. При припущенні про ковзної грижі слід детально уточнити анамнез, провести ретельне обстеження, що включає ирригоскопию, а при показаннях - цистоскопію і цистографию. Відповідно до даних дослідження треба скласти попередній план операції, вибрати найбільш доцільний спосіб усунення грижі. При цьому слід уважно зважити показання хірургічного втручання, вік і загальний стан хворого.
3. Ретельно, пошарово, обережно розсікаючи тканини, треба пам'ятати про своєрідні атипових анатомічних співвідношеннях при ковзних грижах, про небезпеку пошкодження кишки, сечового міхура.
4. Якщо грижовий мішок має не зовсім звичайний вид, стінка його товста, «м'ясиста», незвичайного кольору, легко кровоточить, при виділенні слід, не розкриваючи мішок, взяти його в складку і промацати між великим і вказівним пальцями; при цьому прийомі можна ясно відчути незвичайну набряклість стінки «мішка», а іноді і пульсацію судин (чого ніколи не буває при обмацуванні мішка звичайної грижі). При такій ситуації треба обережно розкрити мішок по його медіальної поверхні в найбільш тонкому ділянці.
6. Якщо хірург розпізнав ковзаючу грижу тільки після значного пошкодження органів або порушення васкуляризації стінки кишки, він повинен швидко прийняти рішення про розширення доступу (герніолапаротомія) і усунути небезпечне ускладнення (ретельний шов пошкодженого органу, при показаннях - резекція кишки).
При випаданні значної частини стінки сечового міхура, всіх його верств розпізнавання полегшується (товщина стінки «мішка», розвинена венозна мережа, скупчення жирової клітковини). Рану сечового міхура слід зашити двоповерховим швом (нижній - кетгутом, не захоплюючи слизової оболонки міхура) і ввести постійний катетер на 2-3 дні.
8. Від різновиди ковзної грижі, її величини, характеру грижового мішка і його вмісту, ступеня розвитку зрощень, вправімой залежить складність хірургічного втручання і вибір способу операції.
При невеликих вправімих грижах можна обмежитися відновленням цілості розсіченого брюшинного листка (грижового мішка), вправлення грижового випинання і надійним закриттям пахового каналу (зміцненням задньої стінки його).
При великих трудновправімих грижах доцільно розширити доступ (герніолапаротомія), звільнити соскользнувшего кишку від зрощень і закінчити операцію одним із зазначених вище способів відновлення нормальних анатомічних співвідношень (з'єднання листків очеревини, вентрофіксація). Способи ці анатомічно обґрунтовані, але вони складні в своєму виконанні і вимагають гарної орієнтування і достатнього досвіду хірурга.Пластіку пахового каналу виробляють з урахуванням стану тканин і висоти пахового проміжку.
4) Лекції та внутрікафедральние методичні розробки
Розміщено на Allbest.ru