Б.К. Жолдін, кафедра терапії з кардіологією ФПіДО, Західно-Казахстанський медичний університет, к.м.н. проф. головний позаштатний клінічний фармаколог управління охорони здоров'я Актюбінської області, зав. кафедрою терапії з кардіологією факультету післявузівської та додаткової освіти ЗКГМУ ім. М. Оспанова.
Розглядаючи причини смертності в таких європейських країнах як Данія, Бельгія, Франція, Ізраїль, Нідерланди, Португалія, Словенія, Іспанія, Люксембург, слід зазначити, що в цих країнах смертність від злоякісних новоутворень вище, ніж від серцево-судинних захворювань, внаслідок ефективності первинної та вторинної профілактики ССЗ.
Первинне визначення коморбидности, як наявності додаткової клінічної картини, яка вже існує або може з'явитися самостійно, крім поточного захворювання, і завжди відрізняється від нього, було уточнено HCKraemer і M. Vanden Akker, які визначили коморбидность як поєднання у одного хворого двох і / або більше хронічних захворювань, патогенетично взаємопов'язаних між собою або збігаються у часі у одного пацієнта незалежно від активності кожного з них.
Основними причинами коморбидности є: анатомічна близькість уражених хворобою органів, єдиний патогенетичний механізм декількох хвороб, тимчасова причинно-наслідковий зв'язок між хворобами, одна хвороба є ускладненням іншого.
Існують різні форми коморбідності: причинний (паралельні ураження різних органів і систем, обумовлені єдиним патологічним агентом, процесом (захворювання пов'язані з курінням), ускладнена (результат основного захворювання, з'являється послідовно через деякий час після його дестабілізації і проявляється ураженням органів-мішеней (інфаркт мозку при гіпертонічному кризі) і ятрогенна (вимушене негативний вплив на пацієнта, незважаючи на відому небезпеку медичної процедури (глюкокортикоїдний ос теопароз) форми.
В даний час проблема коморбідності є найбільш актуальною проблемою в багатьох високорозвинених країнах, де кількість коморбідних хворих займає велику частку і зростає з кожним роком.
Нозології, складові коморбидность, включають в себе серцево-судинні захворювання (ССЗ), в т.ч. артеріальну гіпертензію (АГ) і різні форми ішемічної хвороби серця (ІХС), відповідно в 80 і 79% спостережень, хвороби сечовидільної і дихальної систем відповідно в 78 і 73%, судинні захворювання головного мозку і хвороби органів печінки і підшлункової залози, відповідно в 69 і 49%.
Серед шляхів формування коморбидности, ятрогенний шлях є найменш вивченим.
Ятрогенна коморбидность - наслідок тривалого застосування медикаментозних препаратів, що призвів до побічних ускладнень, які переростають в самостійні нозологічні форми. У зв'язку з цим, як наслідок, виникає проблема поліпрагмазії, яка відзначається у 56% пацієнтів у віці молодше 65 років і у 73% пацієнтів віком старше 65 років. При прийомі 10 препаратів ризик лікарського взаємодії досягає 100%, при цьому в 96% випадків лікарі не знають точно, які саме препарати приймають їх пацієнти.
Дослідження останніх років показали, що застосування низькодозового монотерапії аспірином підвищує ризик ургентних гастроінтестинальних кровотеч, а в поєднанні з клопідогрелем ще більше збільшує цей ризик.
Вивчення цієї проблеми призвело до висновку про порушення метаболічної біоактивації клопідогрелю. Оскільки клопідогрель є проліками, біоактивації якого опосередкована изоферментами Р450, в основному CYP2C19, то прийом інгібіторів протонної помпи, що метаболізуються цим цитохромом, знижує активацію і антиагрегантний ефект клопідогрелю.
Говорячи про кардиотоксичности препаратів, слід зазначити препарат Домперидон (Мотиліум), який успішно застосовується в гастроентерологічній практиці.
- Сприятливі ефекти домперидону і раніше переважують ризики за умови короткочасного застосування в низьких дозах для терапії нудоти і блювоти
- Лікарський засіб, як правило, не повинно використовуватися довше одного тижня.
- Домперидон надалі не повинен реєструватися як препарат для терапії інших станів, таких як здуття живота або печія.
Ще один препарат, який застосовується в клінічній практиці, це Ітопрід, який також використовується в гастроентерологічної практиці і відрізняється від домперидону механізмом дії. Ітопрід крім блокади D2-дофамінових рецепторів, має антихолінестеразну активність і, відповідно, холіноміметичних дією. Особливості фармакокінетики Ітопріда: швидка всмоктуваність, непроникність через гематоенцефалічний бар'єр, метаболізм в печінці шляхом N-окислення без участі ізоферментів цитохрому P450, а також особливості будови молекули Ітопріда (отримана шляхом модифікації молекули метоклопроміда) привели до відсутності ризику виникнення кардіологічних ефектів.
У дослідженні з вивчення впливу Ітопріда (доза 150 мг 3 рази на день) і плацебо на тривалість інтервалу QT, було статистично достовірно доведено, що Ітопрід не володіє негативним впливом на інтервал QT. У клінічній практиці препарат Ітопрід застосовується по 50мг 3 рази в день.
Фахівцям відомі позитивні ефекти статинів щодо зниження ризику кардіоваскулярних захворювань і ускладнень, але предметом їхньої уваги є побічні ефекти, а саме - вплив статинів на печінку.
У зв'язку з цією проблемою були вивчені ефекти і механізми дії УДХК, яка має гепатопротекторну, жовчогінну, холелітолітична, гиполипидемическим, гіпохолестеринемічною таімуномодулюючу діями.
АНО «Науково-дослідний центр« Національне товариство доказової медицини »провело дослідження РАКУРС« Вивчення впливу урсодезоксихолевої кислоти на ефективність і безпеку терапії статинами у хворих із захворюваннями печінки, жовчного міхура і / або жовчовивідних шляхів з використанням препарату Урсосану ». Проспективное, несравнітельное, когортне дослідження охопило 300 пацієнтів з різних регіонів РФ з різними хронічними захворюваннями печінки (з НЖБП - 61,8% пацієнтів, ЖКХ неускладнена - 29,8%, дискінезія жовчовивідних шляхів - 35,1%).
- Дослідження РАКУРС продемонструвало можливість і безпеку спільного призначення статинів і урсодезоксихолевої кислоти у хворих з високим ризиком серцево-судинних ускладнень і супутніми захворюваннями печінки
- Продемонстровано високу прихильність хворих до призначення урсодезоксихолевої кислоти (Урсосану).
- Зниження рівня холестерину (як загального, так і ліпопротеїнів низької щільності) до кінця 6-місячної терапії дає підставу припускати, що урсодезоксихолевая кислота або потенціює гіполіпідемічну дію статинів, або має власний гіполіпідемічну дію.
- Відсутність негативної динаміки рівня трансаміназ і білірубіну до кінця 6-місячної терапії може свідчити про наявність у урсодезоксихолевої кислоти Гепатопротективна ефекту, котрий знижує ймовірність побічних дій статинів з боку печінки.
Ці результати знайшли практичне відображення в російських рекомендаціях щодо диспансерного спостереження хворих з неінфекційними хронічними захворюваннями і пацієнтів з високим ризиком їх розвитку.
Лікарські ураження печінки складають близько 10% всіх побічних реакцій, пов'язаних із застосуванням фармакологічних препаратів.
У Росії гострі медикаментозні ураження печінки виявляються у 3-5% госпіталізованих хворих.
Щорічно з'являються нові дані про токсичність Аміодарону. Антиаритмічний препарат Аміодарон може викликати токсичне ушкодження легенів, рогівки, щитовидної залози, периферичних нервів і печінки. Порушення біохімічних показників функції печінки відзначається у 15-50% хворих.
Токсичне ураження печінки зазвичай розвивається більш ніж через рік після початку лікування, але може спостерігатися і протягом першого місяця. Спектр клінічних проявів широкий: від ізольованого безсимптомного підвищення активності трансаміназ до фульминантного гепатиту з летальним результатом. Гепатотоксична дія зазвичай проявляється підвищенням активності трансаміназ і рідко - жовтяницею. У разі безсимптомного перебігу, ураження печінки виявляють лише при плановому біохімічному дослідженні крові; печінка збільшується не завжди. Можливий розвиток вираженого холестазу. Аміодарон може привести до розвитку цирозу печінки із смертельним результатом. Його токсична дія може проявитися і у дітей.
Аміодарон має великий обсяг розподілу і тривалий Т1 / 2, тому підвищений рівень його в крові після припинення прийому може зберігатися протягом багатьох місяців. Аміодарон і його основний метаболіт N-дезетиламіодарон можуть виявлятися в тканини печінки протягом декількох місяців після припинення прийому. Імовірність розвитку та тяжкість побічних ефектів залежать від концентрації препарату в сироватці. Добову дозу аміодарону необхідно підтримувати в межах 200-600 мг. Аміодарон йодована, і це призводить до підвищення щільності тканин на комп'ютерних томограмах. Однак вона не відповідає ступеню пошкодження печінки.
Порівняння екстракардіальних побічних ефектів аллапініна і пропафенона, показало, що пропафенон виявився більш сприятливим щодо токсичності.
У дослідженні було доведено, що Пропанорм, як антіарітмік 1C класу може застосовуватися у пацієнтів з АГ, стабільними формами ІХС та ХСН із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Ефективність Пропанорму (55,7%) не поступається ефективності Кордарону ® (56,4%).
Пропанорм демонструє кращий профіль безпеки - частота небажаних явищ на фоні його застосування становить 2% проти 33,7% в групі Кордарону ®.
Таким чином, ми не повинні відмовлятися від застосування Кордарону ®, але зобов'язані враховувати його побічні ефекти.
Слід пам'ятати слова академіка Бориса Вотчала про те, що якщо препарат позбавлений будь-яких побічних ефектів, то слід з'ясувати, чи є у нього які-небудь ефекти взагалі.
Сподобалася новина? Розкажи друзям на