Серцево-судинні захворювання страждають в основному люди похилого віку. У більшості пацієнтів є артеріальна гіпертонія, яка часто поєднується з ішемічною хворобою серця. Доведено, що ураження органів-мішеней обумовлено не тільки рівнем артеріального тиску, а цілою низкою чинників і механізмів, що запускають процеси ремоделювання на тканинному рівні, починаючи з дебюту артеріальної гіпертонії. Більшість сучасних препаратів здатне знизити артеріальний тиск, в той же час навіть всередині одного класу фармакологічні властивості мають відмінності, що дозволяє підбирати оптимальні з позицій органопротекціі комбінації препаратів.
Вступ
Серцево-судинні захворювання становлять основну частину всіх хвороб пацієнтів похилого віку. У 2 з 3 пацієнтів є артеріальна гіпертонія (АГ), яка або поєднується з ішемічною хворобою серця (ІХС), або готує грунт для її подальшого розвитку. У віці 55-64 років АГ виявляється більш ніж у 50%, а старше 65 років - майже у 70% жінок. Чоловіки до цього віку встигають придбати такі хвороби, як інфаркт міокарда, стенозуючий атеросклероз судин нижніх кінцівок або поразка сонних артерій. Кількість інсультів зростає в 2 рази кожні 10 років після 55-річного віку як серед чоловіків, так і серед жінок. У осіб старше 80 років ризик ішемічного інсульту в 30 разів вище, ніж у 50-річних. Мультифокальний атеросклероз є провідним фактором у патогенезі ураження різних судинних басейнів, що все частіше спостерігається у осіб старше 60 років. За різними даними, понад 10% хворих, яким показано аортокоронарне шунтування, мають значуще ураження сонних артерій. При цьому у 50% пацієнтів, спрямованих на операцію з приводу стенозу сонних артерій, виявляється супутня коронарна патологія.
В даний час доведено, що ураження органів-мішеней обумовлено не тільки рівнем артеріального тиску. а цілою низкою чинників і механізмів, що запускають процеси ремоделювання на тканинному рівні, починаючи з дебюту АГ. Досягнення цільового АТ не завжди покращує якість життя у людей похилого віку, яким в силу різних інволютивних змін важко пристосовуватися до нормальних цифр АТ. Нерідко від пацієнтів доводиться чути скарги на погане самопочуття при стабілізації артеріального тиску і відзначати поліпшення при «нормалізації» до звичних значень. Широкий асортимент ліків ставить перед клініцистами завдання ретельного підбору терапії, заснованої на принципах безпеки та ефективності. Більшість сучасних препаратів здатне знизити артеріальний тиск, в той же час навіть всередині одного класу фармакологічні властивості мають відмінності, що дозволяє підбирати оптимальні з позицій органопротекціі комбінації препаратів.
Встановлено, що регрес симптомів ураження органів-мішеней (табл. 1), ендотеліальної дисфункції та структурних змін судин, а також когнітивних змін супроводжується зменшенням частоти серцево-судинних ускладнень і поліпшенням прогнозу життя пацієнтів з АГ. Необхідно враховувати також ізольовану систолічну артеріальну гіпертензію (ИСАГ), надзвичайно поширену в популяції людей похилого віку. При ИСАГ магістральні судини втрачають одну з ключових функцій - погашення пульсових коливань, пов'язаних з циклічною діяльністю серця. В результаті хвиля відображення з діастоли переміщається в систолу і це призводить до збільшення повернення крові до серця з прискореним розвитком гіпертрофії лівого шлуночка і / або застійної серцевої недостатності. Зниження чутливості барорецепторів, кількості і реактивності β2-рецепторів, які опосередковують вазодилатацию, поряд з затримкою натрію і води, веде до посилення вазоконстрикції і підвищення ОПСС. Знижуються церебральний і м'язовий кровотік, серцевий викид на тлі збільшення маси лівого шлуночка і обсягу передсердь. З віком змінюється чутливість судинної стінки до впливу ренінангіотензинової системи, що відбувається паралельно зменшенню продукції передсердного натрійуретичного гормону, зниження ниркового кровотоку і швидкості клубочкової фільтрації. Ці фактори визначають високу чутливість літніх хворих з АГ до солі і сприяють внутрішньоклітинного накопичення іонів натрію. З найбільшою частотою затримка натрію виявляється при низькореніновою АГ, частіше спостерігається в літньому віці.
Для пацієнтів з АГ високого серцево-судинного ризику, які страждають на цукровий діабет (ЦД), хронічною серцевою недостатністю, які перенесли ІМ, препаратами першої лінії є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). В даний час в контрольованих дослідженнях доведено органопротектівное дію 3 представників цієї групи - еналаприлу, лізиноприлу, рамиприла. Поліпшення діастолічної функції, зниження маси міокарда супроводжувалося достовірним зниженням ризику гострих серцево-судинних ускладнень і загальної смертності. Одним з ефективних ІАПФ є також зофеноприл, препарат з високою ліпофільність, що забезпечує його швидке проникнення в тканини і в більшій мірі придушення РААС. За даними літератури, антигіпертензивна ефективність зофеноприлу у осіб похилого віку була порівнянна з дією лізиноприлу. В ході декількох досліджень SMILE виявлено також достовірне зниження епізодів ішемії, повторного ІМ і ризику смерті. Однак при низькому рівні реніну в плазмі, як вже було зазначено, дія ІАПФ може бути малоефективним, в таких випадках найбільш кращою є комбінація ІАПФ з діуретиками, які підвищують активність РААС.
Більшість досліджень комбінованої терапії включали пацієнтів, які приймали гідрохлортіазид. Зокрема, при вивченні дії зофеноприлу в поєднанні з низькою дозою гідрохлортіазиду виявлено потенціювання ефекту і достовірно більше зниження артеріального тиску.
Альтернативою використанню ІАПФ є блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), які все міцніше завойовують позиції на фармацевтичному ринку (табл. 2). До сих пір залишається відкритим питання: «Що ж краще - ІАПФ або Сартана?» Цій проблемі присвячені численні дослідження і конференції. Однозначно можна відповісти: «Краще те, що краще для хворого». Якщо у хворого ефективна терапія препаратом ІАПФ, треба її продовжувати при відсутності протипоказань і побічних ефектів. Найчастіше заміна ІАПФ на Сартана відбувається при наявності у пацієнта кашлю. У зв'язку з цим першим показанням для призначення БРА є непереносимість ІАПФ. А далі можна вибирати з усього різноманіття сімейства сартанів. Найбільш вивченим і широко використовуваним є лозартан, синтезований в 1988 р Але слід зазначити особливості групи, перш за все препаратів нового покоління.
Наприклад, описані такі органопротектівние властивості валсартана, як сприятливий вплив на еластичні властивості аортальной стінки з одночасним зниженням її жорсткості - одного з незалежних предикторів високого серцево-судинного ризику. Застосування валсартану в комбінації з антагоністами кальцію дигідропіридинами і діуретиками зменшує ймовірність мозкового інсульту і транзиторної ішемічної атаки на 40%, також знижується число госпіталізацій з приводу стенокардії та хронічної серцевої недостатності. Найбільшим індексом липофильности і періодом напіввиведення має телмісартан. У дослідженні TRANSCEND препарат показав хорошу здатність знижувати ризик розвитку СД і покращувати ліпідний і вуглеводний обмін. Однак телмісартан не знижував основний досліджуваний показник - кількість летальних випадків від серцево-судинних ускладнень і інфаркту міокарда.
Інший представник групи - кандесартан в дослідженні CHARM у хворих з серцевою недостатністю і систолічною дисфункцією ЛШ продемонстрував поліпшення клінічної симптоматики, скорочення частоти госпіталізацій і зменшення загальної і серцево-судинної смертності на 12 і 16% відповідно.
β-блокатори (БАБ) традиційно вважаються препаратами вибору у пацієнтів переважно молодого віку з ІХС, постінфарктний кардіосклероз. Застосування їх у літніх хворих обмежується низкою небажаних метаболічних ефектів при супутньому СД, атеросклерозі артерій нижніх кінцівок і ХОЗЛ. Прийнято вважати, що лікування БАБ не викликає вираженого регресу гіпертрофії міокарда ЛШ, який можна порівняти з впливом ІАПФ і антагоністів кальцію. Слід зазначити, чим відрізняються механізми зменшення гіпертрофії ЛШ при прийомі БАБ. За рахунок зменшення гиперкатехоламинемии, гіперсимпатикотонії і зниження симпатичних впливів на серце відбувається обмеження вільнорадикальних процесів, а зменшення частоти серцевих скорочень зменшує діастолічний напруга міокарда. Крім того, контроль електричної нестабільності міокарда здатні забезпечити тільки БАБ, для яких абсолютно доведеним є зниження серцево-судинної смертності. Однак після дослідження ASCOT, в якому застосування атенололу призвело до погіршення основних досліджуваних явищ, зокрема загальної смертності і числа інсультів, переваги БАБ опинилися під сумнівом. В даний час з появою високоселективних препаратів, таких як бісопролол і небіволол, розширилися показання до застосування БАБ у хворих з поліорганної патологією. Зокрема, було показано, що бісопролол при наявності супутнього ЦД не робить негативного впливу ні на чутливість до інсуліну, ні на метаболізм глюкози. Здатність бісопрололу викликати зворотний розвиток ГЛШ виявилася порівнянної з ефектами інгібіторів АПФ: на тлі лікування бісопрололом протягом 6 місяців регрес ГЛШ виявлено у 11% пацієнтів в порівнянні з 7% в групі еналаприлу. Причому на 10-14% гіпертрофія ЛШ зменшувалася в основному внаслідок стабілізації артеріального тиску. Бісопролол покращує церебральну перфузію у хворих на артеріальну гіпертензію. Селективні β-блокатори, на відміну від неселективних, не роблять клінічно значимого впливу на параметри функції зовнішнього дихання. Бісопролол, будучи на сьогоднішній день самим кардіоселективним β-блокатором, не змінює опору дихальних шляхів і не впливає на обсяг форсованого видиху за 1 секунду у хворих з хронічним обструктивним бронхітом. Ще одним небажаним побічним ефектом БАБ є підвищення периферичного судинного опору. Терапевтичні можливості β-блокатора небівололу дозволяють уникнути цього завдяки вираженим вазодилатирующим властивостями за рахунок стимуляції утворення оксиду азоту в судинній стінці. На тлі терапії небівололом судинний опір знижується, зменшується швидкість пульсової хвилі, це може свідчити про зниження жорсткості судинної стінки, що особливо важливо в літньому віці. Так само як і бісопролол, небіволол володіє метаболічної нейтральністю і не знижує чутливість до інсуліну. У дослідженні SENIORS на тлі лікування небівололом літніх хворих з ХСН відзначено зниження числа госпіталізацій і серцево-судинної смертності.
Ще одним представником β-блокаторів, ефективність якого доведена в ряді багатоцентрових досліджень, є карведилол. Особливість препарату полягає в його неселективних та конкурентному антагонізмі відносно а1-адреноблокатори. Завдяки цьому досягається судинорозширювальний і вазодилатирующий ефект, здатність покращувати периферичну мікроциркуляцію і ендотеліальну функцію. Карведілолу слід віддавати перевагу при наявності у хворого застійної серцевої недостатності, а також СД, тому що він є третім β-блокатором, що не впливає на вуглеводний обмін і резистентність до інсуліну. На тлі лікування карведилолом не було відзначено ортостатичної (старечої) гіпотонії, чому сприяє можливість підбору дози шляхом титрування.
Група антагоністів кальцію (АК), завдяки особливостям фармакодинамики і гемодинамічним ефектам, має широкий спектр застосування. Дія АК поширюється на різні фізіологічні процеси, в т.ч. на автоматизм синусового вузла, збудливість, провідність і скоротність міокарда. У клінічній практиці широко затребуване кардіотропну і вазоселектівное дію антагоністів кальцію. Похилий вік розглядається як одне з показань до призначення дигідропіридинових антагоністів кальцію, ефективність яких продемонстрована в багатоцентрових контрольованих дослідженнях (STONE, STOP-Hypertension-2, SYST-EUR, SHELL, INSIGHT, PREVENT). АК зменшують вираженість стимулюючого впливу ангіотензину II на секрецію альдостерону. Одним з цікавих перспективних аспектів у зв'язку з даними про антиоксидантної активності і індукції внутрішньоклітинного обміну ліпідів є вплив АК на процеси атерогенезу. Крім того, реалізації вищевказаних клінічних ефектів АК сприяють додаткові фармакологічні властивості, такі як здатність викликати регрес ГЛШ, нефропротективное дію за рахунок зниження ниркового перфузійного тиску, антиагрегантну дію і поліпшення когнітивних функцій. АК покращують гемодинаміку і запобігають розвитку порушень мозкового кровообігу за рахунок здатності викликати дилатацію термінальних відділів судинного русла в зоні стенозированного судини. Самим вивченим і застосовуваним в клінічній практиці є амлодипін, причому його дія потенціюється в комбінованої терапії. Амлодипін входить до складу найбільш раціональних комбінацій при лікуванні АГ і ІХС, поєднуючись практично з усіма групами препаратів. У вже згадуваному дослідженні ASCOT комбінація ПРЕСТАРІУМ і амлодипіну за 5 років терапії значно перевершила в плані зниження загальної смертності та ризику серцево-судинних результатів комбінацію атенололу і гідрохлортіазиду. Спільне застосування АК з БАБ є кращим у хворих з АГ і стабільною гіпертонією, дозволяючи потенціювати, доповнювати дію один одного і нівелювати небажані побічні ефекти. Поєднання дигидропиридинов з діуретиками дозволяє зменшити негативний вплив останніх на вуглеводний і пуринових обмін, а комбінація АК з ІАПФ або БРА є найкращою у хворих з високим ризиком ССО і асоційованими захворюваннями.
Таким чином, при підборі оптимальної лікарської терапії для пацієнтів у літньому віці потрібен ретельний контроль, оцінка всіх можливих ризиків. Слід підкреслити, що багатокомпонентна терапія повинна забезпечувати поступове досягнення цільового АТ і поетапне поліпшення якості життя.
Таблиця 1. Поразка органів-мішеней при АГ