Коллікватівний туберкульоз шкіри (скрофулодерма) - часто зустрічається дитячо-юнацька форма туберкульозного ураження шкіри. Являє собою щільний флюктуирующий вузол без типової локалізації, частіше одиничний, рідше множинний, що володіє тенденцією до повільного зростання. Дозволяється свищами з виразкою і кров'янисті-гнійними виділеннями. Результат - рубцювання специфічним «мостовидним» рубцем. Коллікватівний туберкульоз шкіри може бути первинним (гематогенним) і вторинним (лімфогенним). Захворювання діагностують клінічно з використанням туберкулінових проб, рентгенографії, гістології та мікроскопії. Лікування проводиться протитуберкульозними засобами.
Коллікватівний туберкульоз шкіри
Коллікватівний туберкульоз шкіри (скрофулодерма) - локальна форма туберкульозного ураження шкірних покривів за типом «холодного» (уповільненого) запалення. Зустрічається тільки у дітей і підлітків. Характеризується одиничними, рідше множинними глибоко залягають в дермі вузлами, які виникають первинно у неінфікованих раніше пацієнтів або вдруге - у хворих, багато років страждають на туберкульоз внутрішніх органів. Коллікватівний туберкульоз шкіри не має сезонності та гендерної складової, не володіє ендемічністю, але дуже контагиоз.
На частку коллікватівного туберкульозу шкіри припадає більше чверті всієї туберкульозної патології дерми. Однак лікарі різних спеціальностей, особливо дільничні педіатри. зустрічаючись з ранніми проявами патології, не мають професійної настороженості при діагностиці клінічних проявів, найчастіше приймаючи скрофулодерма за банальну пиодермию. Це сприяє пізній діагностиці коллікватівного туберкульозу, виразки первинних елементів з утворенням спотворюють шкіру рубців. які залишаються своєрідною «чорною міткою» у пацієнта на все життя.
Причини коллікватівного туберкульозу шкіри
Причина захворювання - кислотостійка мікобактерія Коха, відкрита в 1882 році. Є аеробного паличкою, яка не має капсули і не утворює спор. Під мікроскопом визначається тільки при фарбуванні за Цілем-Нільсеном. Існує два шляхи зараження коллікватівним туберкульоз шкіри. Перший - гематогенний. Первинно інфекція потрапляє в організм повітряно-крапельним шляхом і вражає внутрішні органи, з яких мікобактерії з потоком крові заносяться в шкіру. Другий - лімфогенний. Інфікування шкіри виникає вдруге на тлі тривало існуючого туберкульозу внутрішніх органів з ураженням лімфатичних вузлів і лімфогенної міграцією мікобактерії з патогенних лімфовузлів в шкіру.
Механізм розвитку коллікватівного туберкульозу шкіри полягає в освіті туберкульозної гранульоми. Швидкість формування первинного елемента залежить від кількості проникли в шкіру мікобактерій, їх вірулентності і стану імунної системи пацієнта. Туберкульозне запалення при коллікватівном туберкульозі шкіри - це класичний приклад аутоімунного процесу. Сенсибілізовані до мікобактерій Т-лімфоцити імунної системи при проникненні в шкіру починають активно зв'язувати чужорідні для організму антигени, якими є палички Коха. Тим самим вони перешкоджають розвитку коллікватівного туберкульозу шкіри. Однак настає момент, коли мікробів стає занадто багато, вони «окупують» шкіру, впроваджуються в неї, і Т-лімфоцити починають пов'язувати клітини власної шкіри разом з мікобактеріями. Виникає аутоімунний процес, що викликає додаткову сенсибілізацію шкіри. Відбувається деструкція шкірних шарів з розвитком гранулеми.
У свою чергу, мікобактерії в місці свого впровадження в тканину дерми запускають механізм «холодного» уповільненого запалення, в основі якого лежить неможливість повного «перетравлення» палички Коха фагоцитами імунної системи організму. Місцевий імунітет при розвитку коллікватівного туберкульозу змушений працювати з подвоєною силою, знищуючи надходять у вогнище мікобактерії і інфіковані клітини шкіри. В результаті фагоцитоз набуває незавершений характер. «Неперетравлені» мікобактерії формують в підставі гранульоми запальний інфільтрат, що складається з імунних клітин і померлих паличок Коха. Так утворюється первинний елемент скрофулодерма - флюктуирующий вузол. Коллікватівний туберкульоз шкіри часто поєднується з іншими формами туберкульозу шкіри.
Класифікація коллікватівного туберкульозу шкіри
У дерматології прийнято виділяти дві форми скрофулодерма, що мають різні шляхи виникнення:
- Первинний гематогенний коллікватівний туберкульоз шкіри. Виникає у пацієнтів, які раніше не хворіли на туберкульоз, при попаданні мікобактерій в шкіру з потоком крові.
- Вторинний лімфогенний коллікватівний туберкульоз шкіри. Розвивається у хворих, давно страждають на туберкульоз. Гранулема формується в результаті вторинного обсіменіння шкіри мікобактеріями з уражених інфекцією лімфатичних вузлів.
Симптоми коллікватівного туберкульозу шкіри
Клінічні прояви коллікватівного туберкульозу шкіри мають невеликі відмінності в залежності від форми. Гематогенна форма локалізується на кінцівках (навколо суглобів), обличчі і шиї, характеризується появою овальних, щільних, малоболезненних, глибоко залягають в шарах шкіри вузлів до 5 см в діаметрі. Первинні елементи спаяні з підлеглими тканинами, мають синюшного забарвлення, схильні до розтину і утворення глибоких виразок з кров'янисті-гнійними виділеннями і формуванням ділянок некрозу. Загоєння йде мляво, утворюються спотворюють шкіру «рвані» рубці з «мостоподобнимі» перемичками.
Вогнища лимфогенного коллікватівного туберкульозу шкіри виникають в області шийних і підщелепних лімфатичних вузлів. Характеризуються появою в дермі і підшкірній жировій клітковині плотноватих первинних бугоркових елементів червонувато-бузкового кольору, що мають тенденцію до повільного зростання, злиття між собою і утворенняконгломератів, які, абсцедіруясь, розкриваються на поверхні у вигляді свищів і виразок. Зазвичай такі освіти неглибокі, з гладкими тістоподібними краями і сирнистим секретом на дні. Рубцюються повільно, спочатку обплутуючи всю поверхню шкірного дефекту павутиною з мостообразних перемичок, а потім заповнюючи залишилися проміжки грануляціями. Після загоєння утворюється спотворює рубець.
Діагностика і лікування коллікватівного туберкульозу шкіри
Діагноз скрофулодерма ставлять на підставі анамнезу, клінічної картини і результатів рентгенологічного дослідження, яке проводять з метою встановлення первинного вогнища туберкульозного ураження. При постановці діагнозу враховують типову локалізацію процесу. Якщо ви не впевнені в процесі диференціальної діагностики коллікватівного туберкульозу шкіри виконують гістологічне дослідження. Морфологічні зміни при обох формах коллікватівного туберкульозу шкіри ідентичні і зводяться до формування неспецифічного інфільтрату з вогнищами некробіозу, інфільтрованою мононуклеарними клітинами. Мікобактерії розташовуються у верхніх шарах ураженої ділянки шкіри, що полегшує діагностику скрофулодерма.
Терапію коллікватівного туберкульозу шкіри проводять в стаціонарах закритого типу з урахуванням контагиозности пацієнтів. Призначають специфічні протитуберкульозні препарати за індивідуальними схемами з розрахунком курсової дози на кілограм ваги хворого (ПАСК, бензоіламіносаліцілат кальцію). Місцеве застосовують УФО. перев'язки з мирамистином, етакридина лактатом, розчином перманганату калію і йодоформом. При легкому перебігу захворювання прогноз сприятливий. При виразці коллікватівний туберкульоз шкіри набуває хронічного характеру, погано піддається терапії, рецидивує, триває роками.