В останні роки медична наука досягла істотних успіхів у питаннях ведення аллоіммунізірованних вагітних - вивчені молекулярні механізми аллоіммунние відповіді, розроблені неінвазивні і інвазивні технології діагностики та лікування плода та новонародженого, в різних державах світу впроваджені програми профілактікірезус-изоиммунизации, що розвивається при вагітності, що дозволили значно знизити перинатальну захворюваність і смертність від цієї патології.
Нові дані, отримані в останні десятиліття імуногематології, дозволили розширити уявлення про патогенез імунного конфлікту, обумовленого несумісністю по різних антигенів еритроцитів крові матері і розвивається в її організмі плода. Наслідки цієї несумісності, як виявилося, можуть проявлятися розвитком у плода не тільки гемолітичної, але і апластичної анемії. В силу цих обставин перед вітчизняною медичною громадськістю постало завдання - обговорити правомочність використання самого терміна, що характеризує патологічний стан, обумовлений ізоіммунізація, що розвивається при вагітності. В даний час в російській медичній науці прийнято термін «гемолітична хвороба плода та новонародженого». Однак, на наш погляд, в світлі нових уявлень про патогенез обговорюваного нами патологічного процесу, слід визнати, що визначення цього стану як «аллоіммунние цито- або ерітропенія» є більш коректним, у всякому разі до моменту ідентифікації причини імунологічного конфлікту. До того ж необхідно пам'ятати, що верифікація конкретної причини захворювання плода та новонародженого, особливо якщо воно проявляється тільки анемічним синдромом, у ряді регіонів Росії так і залишиться нез'ясованою.
На сучасному етапі стало ясно, що успішне лікування аллоіммунних захворювань плода та новонародженого може бути забезпечено тільки при консолідації зусиль лікарів різного профілю - імунологів, гематологів, акушерів, перинатології, епідеміологів. Крім того, першорядна роль у вирішенні цієї проблеми належить організаторам охорони здоров'я, що здійснюють розробку та впровадження федеральних і муніципальних програм профілактики цих захворювань. На жаль, до сих пір подібна федеральна програма в Росії поки відсутня, хоча є спроби вирішити цю проблему в окремих регіонах на муніципальному рівні. Важливо відзначити, що правильна організація системи профілактики резус-сенсибілізації дозволить отримати додатковий резерв для вирішення демографічної проблеми в цілому по країні, а багато сімей отримають можливість мати, що дуже важливо, здорових дітей. Крім того, впровадження подібної федеральної програми знизить економічні витрати держави на лікування, часом тривалий, новонароджених з гемолітичною хворобою і дітей з неврологічними наслідками цієї недуги.
Однак на сьогоднішній день з жалем можна констатувати, що сучасні уявлення про патогенез изоиммунизации, що виникає при вагітності, мало висвітлені в спеціалізованій вітчизняній літературі. Крім того, лікарі акушери-гінекологи, які здійснюють скринінг подібних вагітних, нерідко недостатньо володіють питаннями діагностики та лікування даної нозології і, що особливо важливо, мало приділяють уваги профілактиці цих станів. А адже саме остання є запорукою радикальних позитивних змін у вирішенні проблеми изоиммунизации при вагітності.
Глава I Сучасні уявлення про етіологію і патогенез изоиммунизации при вагітності
Розвиток уявлень про етіологію і патогенез изоиммунизации при вагітності
Ще в 1609 році в пресі вперше було описано народження дитини з набряком і жовтяницею. Однак тільки в 1932 році L. R. Diamond припустив, що анемія, жовтяниця і набряк є проявами одного захворювання, пов'язаного з руйнуванням еритроцитів плоду, і назвав його «еритробластозом».
Його послідовником в 1964 році став V. J. Freda, який в 26 тижнів вагітності здійснив першу вже внутрисосудистую трансфузию крові плоду з аллоіммунние анемією. Це був перший досвід фетальної хірургії.
Таким чином, бурхливий розвиток високотехнологічних іммуногематологіческіх і перинатальних технологій дозволили усвідомити патогенез і особливості розвитку изоиммунизации при вагітності, розробити діагностичні технології, що дозволяють з високим ступенем достовірності судити про наявність захворювання у плода і ступеня його тяжкості, а також обґрунтувати лікувальні заходи, профилактирующим несприятливі перинатальні наслідки .
На сучасному етапі вдалося довести, що гемолітична хвороба плода та новонародженого є різновидом аллоіммунние цитопении, обумовленої імунізацією матері клітинами крові плоду, що несуть на мембранах антигени, відсутні у вагітної. Цей процес може бути обумовлений різними антигенами, розташованими на мембрані еритроцитів і інших клітин крові (тромбоцитів, нейтрофілів) плода, які потрапляють трансплацентарно в кровотік матері і викликають утворення у неї антитіл. Найбільш часто спостерігаються аллоіммунние ерітропеніі, обумовлені несумісністю крові плоду і матері за антигенами системи АВО і Резус.
Характер розвивається у плода анемії (гемолітичний, апластичної) залежить від антигену або антигенів, що її обумовлюють. При цьому у плодів, що мають ерітропеніі різного генезу, спостерігаються подібні клінічні прояви захворювання, доступні неінвазивним і інвазивних методів верифікації.
Аллоіммунние ерітропенія, в тому числі гемолітична хвороба, плода / новонародженого (ГБПН) - захворювання, що характеризується гемолизом еритроцитів і / або пригніченням гемопоезу під впливом антитіл, що утворюються у матері до антигенів еритроцитів плоду, взаємно проникаючих через плацентарний бар'єр, виявляється у плода / новонародженого анемією , збільшенням в крові бластних форм еритроцитів і, часто, білірубіну.
Оскільки в патогенезі захворювання основне значення мають відмінності крові матері і плоду за антигенами еритроцитів, необхідно розглянути їх іммуногематологіческіх характеристики.
Антигени еритроцитів, їх класифікація, значення антигенів еритроцитів у патогенезі изоиммунизации
На сучасному етапі розвитку імуногематології відомо більше 250 антигенів еритроцитів, які прийнято розподіляти в 29 генетично незалежних систем. Кожна система кодується одним або кількома генами. Антигени еритроцитів є протеїнами (наприклад, система Резус), гликопротеинами або гліколіпідами (система АВО).