Час розвитку ПОН становить від декількох тижнів до декількох місяців після пошкодження. Клінічні прояви ПОН пов'язані спочатку з вражаючим чинником і його впливом, як правило, на одну з систем, в подальшому приєднуються симптоми послідовного пошкодження інших систем і органів. Незважаючи на одночасність дії медиаторного, мікроциркуляторного і інших механізмів ПОН на весь організм, найчастіше переважає картина недостатності одного органу або системи - потерпілого раніше і більше інших або мав менший запас міцності через хронічних захворювань і т.д.
Протягом ПОН поділяють кілька стадій:
1 - септичний синдром або SIRS, який виникає через кілька годин і днів після поразки;
2 - рання ПОН, починається через 7-14 днів після поразки;
3 - що встановилася ПОН - починається через 2 тижні, кілька місяців після поразки;
4 - претермінальній ПОН - починається через тижні, місяці після поразки.
Детальніше патофізіологічні зміни і інтенсивна терапія церебральних порушень викладена в окремому розділі.
У хворих з ПОН практично в 100% виявляються дефекти імунної системи, збільшується продукція PgE2, який надає імунодепресивний ефект (ця реакція може бути блокована інгібітором циклоксигенази - ібупрофен):; зменшується продукція Т-лімфоцитами IL-2, який необхідний для клітинного імунітету, знижується активність клітин-кілерів і стимуляція продукції нейтрофілів; збільшується концентрація IL-6, TNFa в крові.
Маркером дисфункції ендотеліальної системи в процесі ПОН є рівень циркулюючих в крові ендотеліоцитів і молекул клітинної адгезії (фактор Віллебранда, фібронектину).
Загальноприйнята система оцінки тяжкості стану і прогнозу перебігу захворювання у важких хворих - APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).
Система APACHE II призначена для оцінки і прогнозу перебігу захворювань у хворих, які перебувають на лікуванні у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації. Для отримання кількісного показника стану пацієнта в балах необхідно дати сумарну оцінку за 3 складовими:
1. Екстрену оцінку фізіологічних функцій (ЕОФФ) проводять в перші 24 години з моменту надходження хворого в відділення інтенсивної терапії по 12 показникам. Відхилення кожного від норми показника, вираженого в балах, підсумовуються. Оцінка за шкалою Глазго проводиться суб'єктивно (сприятливий прогноз - 15 балів; несприятливий - 3 бали);
2. Оцінку віку і внесення поправок в шкалу Арансія II (за шестибальною шкалою):
3. Оцінку супутніх захворювань і внесення поправок по 5 додатковими критеріями: цироз печінки; ішемічна хвороба серця (стенокардія напруги, IV функціональний клас), тяжка обструктивна хвороба легень; хронічний діаліз; імунодефіцит.
При наявності будь-якого іншого захворювання додають 2 бали терапевтичним або планових хірургічних хворих; в разі екстреного хірургічного втручання додають 5 балів.
Таким чином, для отримання загальної суми балів за системою APACHE II необхідно підсумовувати бали: ЕОФФ + поправка на вік + поправка на супутні хвороби + поправка на екстреність хірургічного втручання.
Для уніфікації оцінки тяжкості стану хворих в критичному стані, пропонуються інші об'єктивні системи - шкали оцінки функціональних порушень (APACHE III, SAPS) і оцінки ступеня поліорганної недостатності (MODS, SOFA). Однак обмежені лабораторно-діагностичні можливості лікувального закладу не завжди дозволяють використовувати ці системи.
Примітка. показник глюкози крові розраховується тільки у хворих з супутнім цукровим діабетом. ЛІІ - лейкоцитарний індекс інтоксикації обчислюється за формулою (Я. Ф. Кальф-Каліф, 1943):
ЛІІ = (4 ми + 3ю + 2п + 1с) (пл + 1) / ((чи + мо) (е + 1)),
де с - сегментарні, п - паличкоядерні, ю - юні, ми - міелоціти, пл - плазматичні клітини, мо - моноцити, чи - лімфоцити, е - еозинофіли.
Сумарна оцінка поліорганної дисфункції складається з статечної оцінки (компенсація, субкомпенсация, декомпенсація) дисфункції кожної системи. Оцінка проводиться по найбільш «пошкодженому» показнику. Розраховується формула: 100Х + 10Y + 1Z, де X - кількість декомпенсованих систем, Y - субкомпенсованих, Z - компенсованих систем.
Лисенков С.П. Мясникова В.В. Пономарьов В.В.
Невідкладні стани і анестезія в акушерстві. Клінічна патофізіологія і фармакотерапія