Клініка і діагностика сепсису. септичний шок
Традиційно головні критерії сепсису - бактеріємія і вторинні гнійні вогнища (метастази). При встановленні діагнозу «сепсис» часом відсутні специфічні, патогномонічні симптоми і в якості основних критеріїв використовують десятки клінічних та лабораторних ознак. Основні з них:
• позитивний результат бактеріологічного дослідження крові;
• поліорганна недостатність;
• збереження загальних проявів інфекції після розтину гнійного вогнища;
• виділення одного збудника з різних біологічних середовищ;
• активне розмноження збудника в сироватці крові;
• метастатичні гнійні вогнища.
ССВР може бути викликаний як інфекційним процесом, так і іншими патологічними станами, що супроводжуються вираженим запаленням, - масивної травмою, опіком, ферментеміі при панкреатиті, алергічними і аутоімунними захворюваннями. Ознака інфекційної природи ССВР - стійка бактеріємія або наявність масивного гнійного вогнища.
Таким чином, сепсис - ССВР на тлі виявленого вогнища інфекції.
Органна дисфункція - порушення функцій органів і систем.
• Центральна нервова система - менше 15 балів за шкалою Глазго.
• Моделі людини анатомічні:
- креатинін вище 0,176 ммоль / л;
- натрій сечі нижче 40 ммоль / л;
- діурез нижче 30 мл / год.
• Дихальна система:
- р02 нижче 71 мм рт.ст;
- двостороння пневмонія;
- співвідношення p02 / Fi02 менше 300;
- необхідність ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху більше 5 см вод.ст.
• Система гемостазу:
- продукти деградації фібрину більш 1/40;
- D-димери більше 2;
- протромбіновий індекс нижче 70%;
- тромбоцитів менш 150x107л.
• Печінка:
- білірубін в крові перевищує 34 мкмоль / л;
- збільшення рівнів аспартатамінотрансферази, аланін-нотрансферази, лужноїфосфатази більш ніж в 2 рази.
• Травна система:
- кровотеча з стресових виразок;
- паралітичний ілеус більше 3 діб;
- діарея більше 4 разів на добу.
• Серцево-судинна система - необхідність інотропних препаратів для підтримання АТ вище 90 мм рт.ст. або його зниження більш ніж на 40 мм рт.ст. при відсутності інших причин.
Важкий сепсис - супроводжується органної дисфункцією.
Септичний шок - сепсис з гіпотензією, яка зберігається, незважаючи на адекватну корекцію Волемія, і супроводжується порушенням перфузії - молочно-кислим ацидозом, олігурією або гострим порушенням свідомості. Наявність піеміческіх вогнищ і результати бактеріологічного дослідження крові даною схемою не враховуються.
Таким чином, сепсис - запальне захворювання або ускладнення хірургічних втручань або травм, що супроводжується вираженими загальними проявами інфекції. Септикопіємія розвивається рідко і, як правило, на тлі гострих гнійних захворювань. Її вважають відокремленої нозологічною формою.
Діагностичний пошук при сепсисі ведуть в основних напрямках. Важливо виявити і оцінити первинний і вторинний гнійні вогнища. Загальний стан, ступінь вираженості синдрому поліорганної недостатності оцінюють по бальним системам оцінки - шкалою оцінки поліорганної недостатності при сепсисі SOFA, APACHE-I1, SAPS.
Відсутність бактеріємії не повинно впливати на діагностику при наявності критеріїв сепсису. Частота позитивних результатів одноразово виконаного бактеріологічного дослідження крові при бактеріємії не перевищує 45%. Для підвищення інформативності дослідження рекомендують брати кров тільки з периферичної вени, пунктіруя її не менше 3 разів на добу.
Диференціальна діагностика сепсису - одна з найбільш складних проблем, які доводиться вирішувати фахівцям первинної ланки. Диференціальна діагностика ХІМТ вже описана. При генералізованої інфекції слід особливо пам'ятати про паранеопластических процесах, що протікають з ССВР та органної дисфункцією.
Необхідність в диференціальної діагностики виникає при невідповідності стану гнійного вогнища і загальних проявів інфекції і в разі, коли адекватна операція не призводить до нормалізації загального стану хворого.
Хірург поліклініки зрідка зустрічає хворого, який страждає «хронічним сепсисом» протягом багатьох місяців і навіть років. Захворювання проявляється періодично з'являються гнійниками в різних ділянках тіла. Діагностика в таких випадках надзвичайно складна, необхідно виключати інфекційні та системні захворювання. Слід пам'ятати про існування хворих, які страждають патомімія, або синдромом аутоагресивних дій. Найбільш часто їм страждають жінки, і більшість з них мають відношення до медицини - лікарі, медсестри, студентки медичних вузів або училищ, фармацевти.