Клініка гемохроматоза - прояви
В організмі залізо нагромаджується неуважно. Однак в окремих органах воно відкладається в більшій кількості, тим самим створюючи переважну симптоматологію. Тріада: меланодермия, цироз печінки і бронзовий діабет відзначається в більшості випадків захворювання, або в сукупності, або з переважанням деяких елементів. До цих ознак приєднується, з різними частотою і інтенсивністю тетрада, що складається з серцевих, ендокринних, травних і суглобових розладів.
1. Періоди прихованого перебігу і прояву гемохроматоза. Оскільки хвороба носить спадковий характер, скупчення заліза починається в ранні терміни, мабуть незабаром після народження. Однак перші симптоми проявляються лише після досягнення певного порогу накопичення заліза в окремих органах, що сприяє початку клеточнометаболіческого розлади. Слід зазначити, що в практиці внутрішньої медицини, приховане і нехарактерне протягом цього захворювання особливо виділяється. В принципі перші прояви хвороби спостерігаються після 40 років, але більш часто до 50 років життя.
Перша стадія хвороби відрізняється тривалим періодом переносимості, при цьому іхсодние симптоми настільки характерні, що, навіть після появи перших суб'єктивних ознак, таких як, стомленість, поступове погіршення загального стану, відсутність ініціативи, зниження мужності та ін. Лікар не може знайти їм якесь пояснення протягом декількох років.
Забарвлення шкіри. що відноситься до об'єктивних ознаками, також вельми лукава і лише із запізненням привертає увагу оточуючих. Гіпотрофію яєчок важко визначити на цій стадії. Першими ознаками внутрішніх органів є, найбільш часто, прояви печінки. В поодиноких випадках клінічна картина у всій сукупності складається протягом декількох місяців при розвитку супутніх захворювань.
2. Період розпалу гемохроматоза. У симптоматологии відбивається виражений клінічний поліморфізм в зв'язку з надмірним навантаженням залізом декількох органів. До утворення повної клінічної картини спостерігаються неповні перехідні форми, при яких хронологічна послідовність синдромів не підкоряється будь-яким постійним правилам. Всупереч неуважності скупчення заліза, цей процес однаково вражає всі органи.
Найбільше скупчення спостерігається в печінці та підшлунковій залозі. на другому місці знаходяться серцевого м'язу і залози внутрішньої секреції (зокрема яєчка) і лише в малій кількості виявляється в селезінці, лімфатичних вузлах, хрящах, скелеті, синовіальних оболонках, травному тракті, дихальному і видільної апаратах. На відміну від серцевого м'яза в скелетних м'язах нагромаджується невелика кількість заліза, а в нервовій системі найменше за все, іноді навіть вона залишається незачепленою. Клінічні ознаки відповідають розподілу заліза в тканинах і органах хворого.
а) Пігментація покривів і слизових оболонок при гемохроматозі. Забарвлення шкіри одне з ранніх проявів, що становлять клінічну «тріаду» хвороби більш ніж в 90% випадків. Її обумовлює накопичення двох пігментів - меланіну, негемінного пігменту (позбавленого заліза), фарбувального шкіру в нагадує сланець синювато-сірий відтінок, і гемосидерину залозистого негемінного пігменту, що додає шкірі брудно-коричневий колір.
Забарвлення загальна, проте переважно спостерігається на непокритих ділянках шкіри (обличчя, потилицю, долоню), також на слизовій оболонці статевих органів, навколо промежини і подкрильцовой зони. Покрови блискучі, сухі, лущаться, причому останнє явище робить забарвлення більш вираженою, оскільки в глибоких шарах відкладення пігментів інтенсивніше. У поєднанні з алкоголізмом забарвлення посилюється; окремі хворі скаржаться на гострий свербіж шкіри.
б) Ураження печінки при гемохроматозі. До 25-30 років розвивається прогресуюча гепатомегалія, яка, в окремих випадках, досягає пупкової лінії. Промацування виявляє тверду, рівномірну і безболісно печінку з загостреним нижнім краєм. Довгий час гепатомегалия переноситься добре, без таких ускладнень, як жовтяниця, збільшення розмірів селезінки, побічна кровообіг і синдром водяночного скупчення. Надалі сидероз печінки перетворюється в справжній цироз, не відрізняючись від важких форм атрофічного цирозу. Після такого довго прихованого періоду відбувається крутий поворот в напрямку швидкої декомпенсації.
Лапароскопія і макроскопічне дослідження при розтині виявляють велику печінку кольору іржі з відтінком охри ( «старої міді»), злегка ущільнену, на вигляд гладку або зернисту (як це буває при застарілих вузликових формах). На дуже далеко зайшли стадіях хвороби печінку відтягується за реберний край і атрофується. В окремих випадках масивна пігментація залізом різко протилежна слабкою забарвлення шкіри і навіть нормальної сідереміі (Piguet).
в) Поразки підшлункової залози при гемохроматозі. За значенням нагромаджується кількості заліза підшлункова залоза займає третє місце. Цукрова хвороба являє собою пізніше ускладнення гемохраматоза підшлункової залози. Початок вкрадлива але захворювання можна визначити за допомогою реакції на цукор крові з навантаженням. Згодом цукрова хвороба ускладнюється, набуваючи «слабкий», кетоз-Кілс вид, при цьому для відновлення рівноваги в організмі, в деяких випадках потрібно призначення великих доз інсуліну, в інших - діабет виявляється стійким до цього препарату.
Описані випадки важкої форми діабету. змінив сідеремію і насичуваності сидерофилина, які парадоксально, всупереч масивної забарвленні тканин на повторних контрольних дослідженнях, відбивали нормальний стан. З відновленням порушеного діабетом рівноваги і зменшенням гемохроматоза показники сідереміі і насичуваності сидерофилина збільшувалися, незважаючи на спостережуване клінічне поліпшення (Симон і співр.).
г) Серцеві прояви гемохроматоза. Залізо досить часто проникає в серцевий м'яз, яка, з цієї точки зору, становить поодинокі випадки для мускулатури. До сорокарічного віку міокардоз переноситься легко, але потім з'являються ознаки венечного склерозу (околосердечной болю) і склерозу серцевого м'яза. Згодом це переходить в обшую серцеву недостатність, зцілення якої складна справа.
На ураження серця вказують певні ЕКГ зміни, причому найбільш ранніми ознаками є низький вольтаж, подовження інтервалу Р-Q, порушення реполяризації, інверсія хвилі Т; в інших випадках відзначається розлад ритму (екстрасистоли, мерехтіння передсердь) і навіть блок ніжки пучка Гіссен (Choussat, Marty і співр.).
д) Поразки органів внутрішньої секреції при гемохроматозі. Порушення відзначаються в ряді ендокринних органів, проте, при гемохроматозі скупчення цього металу в слабости залозах неоднаково (Velcke).
У молодих спостерігається невідповідних віку інфантилізм і «фемінізується» аспект (гінекомастія, скорочення оволосіння і ін.). Навіть після настання статевої зрілості спостерігаються випадання волосся в лобкової і пахвовій зонах, убога борода і аспект первородного гармата на голові (тонкі і м'які волосся). У дорослих скорочується лібідо і рано настає повне статеве безсилля. Морфологічно яєчка атрофуються (зворотний розвиток до розмірів зерна квасолі). Поразка яєчників менш відомо, мабуть через рідкість захворювання жінок на гемохроматоз.
Поразка інших залоз. Mac Donald і Mallory відзначили наявність відкладень заліза в передній долі гіпофіза в пропорції 86%, однак клінічні прояви (гіпофізарної недостатності) значно рідше. Що стосується поразки інших залоз мабуть це пояснюється їхньою залежністю від передньої долі гіпофіза. Ураження кори надниркових залоз сприяє збільшенню астенії і зниження артеріального тиску, але ступінь її ураження нелегко визначити через симптоматичного взаємодії з іншими органами (недостатність печінки, цукровий діабет, недостатність яєчок і ін.).
Що стосується щитовидної залози. незважаючи на часту перенавантаження залізом, клінічні прояви спостерігаються рідко; найбільш часто виявляються ознаки гіпотиреозу.
е) кістково-суглобової прояви гемохроматоза. До суглобових проявів відносяться дегенеративна артропатия, запальний моно- або олігоартріт, хронічний еволютивна поліартрит. За спостереженнями Дорфман і співр. клінічні суглобові прояви становлять приблизно 44% і виражаються ложноподагріческімі або простими ревматичними приступами, в той час як рентгенологічні - 38%. Серед рентгенологічних аспектів переважають такі два - хондро-кальциноз суглобів (особливо коліна) і субхондральні зміни, при цьому нерідко спостерігається їх поєднання.
ж) Прояви гемохроматоза травного характеру. Болі в животі рідкісне явище. Вони ощучщаются в надчеревній ділянці, правому або лівому підребер'ї, навколо пупкової зоні тощо. Причому іноді вельми різкі і супроводжуються нудотою і блювотою.
з) Пізній період гемохроматоза. Прогресивно або раптово генуінний гемохроматоз ускладнюється, переважно на певних органах. Супутня інфекція також становить часту причину смерті таких хворих.