Огляд літератури з протезування.
з використанням імплантатів.
Протезування зубних рядів є заключним і вирішальним етапом роботи після імплантації. Нерідко виникають додаткові проблеми у випадках, коли на операції не вдалося поставити голівку імплантату на розрахунковій ділянці. У свою чергу непродумане протезування, наприклад без урахування жувальних навантажень при різних оклюзія або вимог гігієни, може звести нанівець всю попередню роботу. Можна погодитися з думкою.
I. Finger (1980) про те, що література по імплантології в основному відображає хірургічні аспекти хоча кінцевою метою імплантації є протезування. Проблеми протезування, як правило, висвітлені недостатньо детально, а деякі актуальні питання залишаються невирішеними.
Більш детально питання протезування вивчив.
Описана двухмоментное методика застосування серебропалладіевого циліндричного ЕІ і мостовидного протеза, що становлять єдине ціле [Воробйов В. А. та ін. 1988]. Терміни установки імплантатів залежать від фази ранового процесу. Зазвичай це можливо на 3-6-й день після першого етапу.
Згідно з даними Н. Grafelman (1974), 60% невдач після ендооссальной імплантації пов'язано з відсутністю чіткого уявлення про протезування на імплантатах.
С. Babbush (1977) показав, що протезування на природних зубах мостовидні протезами часто виконується недбало, в той час як протезування на імплантатах вимагає якісно іншого рівня.
При протезуванні слід враховувати вимоги щодо імплантації і виходити з реальних технічних можливостей зубопротезних лабораторій. Не можна не погодитися з D. Atwood (1984), що питання протезування при імплантації вимагають ретельного вивчення.
Грунтуючись на власному клінічної досвіді, ми поставили завдання визначити показання до застосування тимчасових протезів, а також вибрати оптимальні конструкції і спосіб їх фіксації. За кордоном після імплантації застосовують в основному золоті, золотоплатиновому і серебропалладіевие сплави. Ми вирішили вивчити можливість застосування також нержавіючої сталі дли виготовлення незнімних протезів, оскільки нам видається нереальним протезування із застосуванням дорогоцінних сплавів у всіх пацієнтів після імплантації. Були враховані великий одноразовий обсяг зубопротезних робіт, існуючі рекомендації по протезуванню золотом і ціна цього сплаву. Одночасно нас цікавила і можливість виникнення гальваноза при використанні імплантатів з титану або КХС і протезів з нержавіючої сталі.
Заслуговує на увагу гвинтове кріплення, прихильниками якого є G. Muratori (1973), A. Viscido (1978), К. Fuhr (1985), М. Israel і Z. Guerra (1986), K.Adell (1986). При цьому на природні опорні зуби роблять телескопічні коронки, які кріплять цементом. Мостовідний протез фіксують тимчасовим цементом на телескопічною коронки і голівці імплантату, додатково прикручуючи гвинтами через жувальну поверхню. При необхідності можна зняти протез для контролю стану ясна, рухливості зубів і імплантату, проведення гігієнічних процедур, лікування природних опорних зубів, хірургічних маніпуляцій близько шийки імплантату і поправок протеза. Однак виготовлення таких протезів вимагає прецізіозного лиття, фрезерування, виготовлення гвинтів, різьблення в головці імплантату, досягнення співвісності гвинтів, спеціального інструменту для їх закручування, т. Е. Високої кваліфікації зубного техніка і гарного оснащення зуботехнічної лабораторії. Застосування пригвинчується протезів вважається за необхідне, але важкодоступним, оскільки відсутній спеціальний комплект. У 1973 р G. Muratori детально описав шість варіантів застосування пригвинчується (safety) «безпечних» конструкцій протезів :.
1) інфраструктура до опорних елементів і супраструктура до інфраструктури протеза прикручується гвинтами ;.
2) інфраструктура протеза фіксується на імплантатах цементом, а супраструктура кріпиться до неї гвинтом ;.
3) інфраструктура кріпиться до зубів і імплантатів цементом, а супраструктура - тимчасовим цементом ;.
4) інфраструктура кріпиться до імплантатів цементом, коронки на природних зубах і супраструктура -.
5) інфраструктура цементується твердим цементом, супраструктура, що складається з коронок з дистальними.
шарнірами проміжної частини і дистальної опори на слизову оболонку, прикручується гвинтами (протез типу «Бруклін») ;.
6) інфраструктура протеза кріпиться до зубів і імплантатів гвинтом, а супраструктура протеза цементується тимчасовим цементом типу «Тетра-Bond» ( «Віноксол», СРСР).
Інший вид фіксації носить назву «клинок» ( «Re Sete») [Perel М. 1983]. У вестибулярної стінці комбінованої коронки моделюють металевий острівець, в який вводять, а потім загвинчують клинок, що має в голівці квадратне поглиблення для спеціального ключа. Цей вид фіксації рекомендується застосовувати для кріплення протезів на верхній щелепі в області корінних зубів, використовуючи також тимчасовий цемент. У цих випадках головка імплантату повинна мати звуження не більше 5 ° і шорстку поверхню.
Розглянемо спосіб імплантації та протезування по Бранемарк. У цьому напрямку працювали також R. Adell (1981), S. Lundqvist (1983), G. Niznick.
[1985], Т. Albrektsson (1986). R. Adell (1986). У даній методиці тісно взаємопов'язані конструкція імплантату, спосіб введення та конструкція протеза.
Імплантати з титана вгвинчуються В основному на фронтальній ділянці верхньої або нижньої щелепи, після чого рану загоюється. Через 6 міс виробляють надріз і до ендооссальной частини пригвинчують шеечную частина, а через 2 тижні починають протезування. Для виготовлення протезів застосовують золотий, золотоплатиновому, серебропалладіевий сплав і пластмасу. За цією методикою покриття порцеляною не практикується. На угвинчуватися голівках моделюють комбіновану протезну конструкцію з дистальними консолями, що включають по два зуба на нижній щелепі і по одному на верхній. У роті протез прикручують стандартними гвинтами через жувальну поверхню протеза. Головки гвинтів утаплівают в товщі протеза, а канали над ними пломбують композитами. При необхідності лікар завжди може зняти протези і виконати необхідні маніпуляції. Робота розтягується майже на рік і коштує чималих грошей.
Для фіксації знімних мостоподібних протезів є ряд пристосувань. Так, при імплантації рамкової конструкції R. Nelson (1974) пропонує користуватися клямкою «Nelson-Lock», яка фіксує знімний протез. Зазвичай дві засувки поміщають всередині протеза в області премолярів. Засувка має просту конструкцію і дозволяє пацієнтові без особливих зусиль знімати і одягати протез.
Більш складну конструкцію плунжерного фіксатора розробив I. Lew (1981). Після імплантації ендоосальних і суверіостальних конструкцій їх головки покривають ковпачками, які об'єднані балками. У балках на місці премолярів роблять отвір; в орендованому протезі на цьому місці знаходиться плунжерний фіксатор. Зачепивши плунжерний фіксатор нігтями великих пальців, виводять його і звільняють знімний протез. Конструкція є досить складною і не має особливих переваг в порівнянні з засувкою.
Магніти на основі феромагнітних сплавів давно застосовуються для поліпшення фіксації знімних протезів.
З появою кобальтосамаріево-магнітних сплавів, розвиваючих велику ретенційну силу, інтерес стоматологів до цього виду фіксації зріс у всьому світі.
М. Perel (1986) використовував кобальтосамаріевий магніт для фіксації знімного протеза після імплантації титанових конструкцій. Що випускаються фірмою "Magneden" (США) магніти ввинчивают в головку, імплантату. Зазвичай 3-4 пари магнітів забезпечують хорошу ретенцию знімного протезу. Однак відсутність в даному випадку коронок на голівках імплантатів об'єднує балки може негативно позначитися на віддалених результатах імплантації.
Останнім часом після імплантації знімні протези стали фіксувати за допомогою аттачменов. S. Stein (1986) ділиться досвідом застосування аттачменов систем «Сека», «Dalbo» і «Round Nut» після імплантації конструкції «Staple-bone plate» (підковоподібні імплантати). Є кілька модифікацій аттачменов. Найбільше застосування отримали внутрішньокоронкове і внекоронковие модифікації. Ці аттачмени показані при вираженій атрофії альвеолярного відростка і під час відсутності бруксизма. Дія аттачмена грунтується на пружних властивостях пластмаси або металу, завдяки чому забезпечується довга фіксація знімного протезу. Протез ставиться на місце і знімається з певним зусиллям, величину якого можна регулювати.
В іншій системі, що отримала широке поширення, використані пружні властивості металу пли пластмаси. Часто після імплантації конструкції «Staple-bone plate» застосовуються аттачмени «Dablo». У підсумку виходить більш м'яка фіксація і не так сильно навантажуються опорні елементи.
Перспективними через простоту виробництва і застосування є аттачмени системи «On-Сар». Система складається з кулястої головки на майданчику, яка припаюється до коронки, еластичною ретенционной муфти і сталевого футляра для муфти, що знаходиться в орендованому протезі. Якщо еластична ретенційна муфта втрачає властивості, то її замінюють новою без переробки протеза. Муфта забезпечує хорошу амортизацію, стабілізацію при жуванні, м'яку посадку і зняття протеза. Найбільш простий варіант фіксації знімного мостоподібного протеза - так званий кільцевої аттачмен (round nut attachments). В орендованому протезі на 1 мм вибирають пластмасу навколо головок імплантатів і простір, що утворився заповнюють еластичною пластмасою холодного затвердіння. Ця система забезпечує можливість корекції і м'яку фіксацію протеза. Спостереження показують, що еластичною пластмасою необхідно міняти кожні півроку, що пов'язано з певними незручностями для хворих і лікарів.
Великий клінічний матеріал свідчить про те, що особливої уваги потребує пришийкова частина імплантату. Треба погодитися з J. Lemons і J. Natiella, за даними яких ясна біля шийки імплантату дуже чутлива до подразнення і легко запалюється. Слід ретельно продумати конструкцію коронки на голівці імплантату і технічно грамотно виготовити коронку.
S. Stein (1966), М. Perel (1972), М. Fagan (1974) сформулювали основні вимоги до протезування після імплантації. Згідно М. Perel (1977), змодельована коронка повинна мати жувальну площа на 1/3 менше площі природного зуба і помірно виражений екватор, а край повинен истончаться і сходити нанівець. При загальноприйнятою формою проміжної частини мостовидного протеза її нижній край має вигляд арки, що забезпечує підхід до шийки і хороші умови для проведення гігієнічних процедур і масажу ясен. Відсутні також пункти для ретенції їжі.
S. Stein (1966) в 33% випадків зазначив запальні явища під проміжною частиною протезів.
У 95% випадків запалення виявлено після зняття протезів. Гістологічне дослідження ділянок із запаленням під проміжною частиною і без видимих явищ запалення показало, що хронічне запалення внаслідок подразнення виникає у всіх випадках. На основі цих даних рекомендується моделювати проміжну частину так, щоб з яснами контактував лише метал у вигляді склепінчастою арки і був відсутній контакт пластмаси з яснами.
За рекомендацією С. Weis (1986) форма проміжних частин повинна бути пулеобразной, що забезпечує гарний естетичний вигляд та гігієнічні умови. Важко сказати, який тип моделювання краще в гігієнічному відношенні, так як важливу роль відіграють матеріал протеза і якість його виготовлення.
Значення оклюзії в протезуванні зубів загальновідомо. Особливе значення вони набувають після імплантації, коли бічні розхитують перевантаження згубно діють на опорну кісткову тканину.
A. Strazzeri (J974), М. Perel (1977) і М. Israel.
(1986) акцентують увагу на значенні антагоністів, перевантаження під час функції, жувальної площі протезів. При дефектах великої протяжності і проміжних імплантатах A. Rinaldi (1983) радить використовувати дробітелем навантаження, виключаючи таким чином надмірне навантаження. Як наслідок перевантаження може мати місце переміщення імплантату без явищ комплікації. S. Wigglesworth (1977) описує переміщення ЕІ на місці 11- зуба в вестібулярнм напрямку і успішне ортодонтичне лікування. Міграцію імплантатів через 5 - 10 років відзначали С. Giro (1974), P. Schnitman (1986) і М. Smithloff (1986). Міграцію штифтів у кількох хворих спостерігав і В. Волков (1970), хоча основна маса імплантатів залишалася без зміщення.