· Проведення реанімаційних заходів (не заважає виконанню закритого масажу серця і штучної вентиляції легенів);
· З діагностичною метою: ілєокаваграфію, ангіографія, катетеризація порожнин серця.
Через великий ризик розвитку тромбофлебіту стегнової вени або тазових вен тривала катетеризація стегнової вени не проводиться.
Техніка пункції і катетеризації стегнової вени (Рис. 19.27):
· Хворого укладають на спину з витягнутими і кілька розведеними ногами;
· Під пупартовой зв'язкою голять і обробляють шкіру антисептиком, відмежовують місце пункції вени стерильними серветками;
· На 1-2 поперечних пальця нижче пупартовой зв'язки в проекції стегнової артерії (визначають по пульсації) анестезують шкіру, після чого голку скосом вгору, одягненою на шприц з новокаїном, під кутом 45 градусів до поверхні шкіри просувають в глиб тканин до відчуття пульсації стегнової артерії ;
· При появі почуття пульсації кінець голки відхиляють всередину і просувають її вгору під пупартову складку при постійному підтягуванні поршня шприца;
· Поява темної крові в шприці вказує на потрапляння голки в просвіт вени;
· Через голку або по Сельдингеру вводять катетер на глибину 15-20 см і фіксують його шкірним швом. Навколо катетера накладають асептичну пов'язку у вигляді «штанців».
Мал. 19.27. Пункція стегнової вени: 1 - стегнова вена; 2 - стегнова артерія; 3 - передня верхня ость клубової кишки; 4 - пупартова зв'язка; 5 - симфіз
· Пункція стегнової артерії. Характеризується появою в шприці під напором червоної крові. У цих випадках голку витягти, місце пункції притиснути на 5-10 хвилин. Через 15-20 хвилин пункцію повторити;
· Прокол задньої стінки вени (поява міжм'язової гематоми).
Призначаються спочатку туга пов'язка, на наступний день - зігріваючі компреси для розсмоктування скопилася крові;
· Тромбоз або тромбофлебіт стегнової вени або вен таза.
Виявляється набряком нижньої кінцівки. Необхідно надати кінцівки високе становище, призначити антикоагулянти прямої і непрямої дії.
Пункція і катетеризація зовнішньої яремної вени
· Виражена тромбоцитопенія і коагулопатія, оскільки немає небезпеки пункції зовнішньої сонної артерії, розвитку пневмо- або гемотораксу; кровотеча з місця проколу вени легко зупиняється її притисненням.
· Хворого укладають на спину з приведеними до тулуба руками, голова закинута і повернена в сторону, протилежну пунктіруемому;
· Обробка шкіри, відмежування зони венопункції стерильними серветками;
· Місцева внутрішкірна анестезія над місцем найбільшої вираженості вени, де буде проводитися венопункцій;
· Асистент здавлює вену над ключицею для більш рельєфного її
· Хірург або анестезіолог фіксує вену великим і вказівним пальцем лівої руки, правою рукою голкою зі скосом, спрямованим вгору, пунктируют вену по ходу судини зверху вниз;
· За методом Сельдингера проводиться катетеризація вени з проведенням катетера у верхню порожнисту вену на глибину близько 10 см.
ПУНКЦІЯ І КАТЕТЕРИЗАЦІЯ ВНУТРІШНЬОЇ
Має майже ті ж переваги, що і пункція зовнішньої яремної вени. При пункції і катетеризації внутрішньої яремної вени ризик розвитку пневмотораксу мінімальний, але ймовірність пункції сонної артерії велика.
Існуючі близько 20 способів пункції внутрішньої яремної вени. По відношенню до m.sternocleidomastoideus їх можна розділити на три групи: зовнішні, центральні і внутрішні.
Незалежно від способу пункції хворому надають положення Тренделенбурга (головний кінець операційного столу опускають на 25-30 градусів), під плечі кладуть валик, голову закидають. Ці прийоми покращують доступ до місць вкола голки, сприяють кращому наповненню шийних вен кров'ю, що полегшує їх пункцію, і попереджають розвиток повітряної емболії.
Мал. 19.28. Пункція внутрішньої яремної вени: 1 - катетеризація підключичної вени; 2 - центральний доступ; 3 - зовнішній доступ; 4 - внутрішній доступ
Зовнішній доступ до внутрішньої яремної вени:
· Голова хворого повертається в бік, протилежний пунктіруемому вени;
· Голку вколюють на відстані двох поперечних пальців (близько 4 см) вище ключиці у зовнішнього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза під кутом 45 градусів до фронтальної площини (поверхні шкіри);
· Голка просувається під грудино-ключично-соскоподібного м'яза до яремної вирізки.
Центральний доступ до внутрішньої яремної вени:
· Вкол голки в точці на вершині або в центрі трикутника, утвореного ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза і ключицею;
· Просування голки під кутом 30 градусів до шкіри за медіальний край ключичной ніжки m.sternocleidomastoideus на глибину 3-4 см.
Внутрішній доступ до внутрішньої яремної вени:
· Пункція проводиться під наркозом з релаксантом;
· Вкол голки в точці на 5 см вище ключиці відразу за внутрішнім краєм грудино-ключично-соскоподібного м'яза;
· Напрямок голки під кутом 30-45 градусів до шкіри і до межі середньої та внутрішньої третини ключиці;
· Одночасно з просуванням голки відтягують релаксувати грудино-ключично-соскоподібного м'яза в латеральну сторону, що забезпечує вільний доступ до тонкостінної внутрішньої яремної вени без зусиль.
При катетеризації вени катетер вводиться в неї на глибину до 10 см - не глибше гирла верхньої порожнистої вени (рівень зчленування 2 ребра і грудини).