i. Сон нормальний, але з важким пробудженням.
П. Пацієнт може запобігти деяким з цих порушень, поступово міняючи час свого сну на більш раннє, до того, як виникне необхідність перейти на новий режим.
в. Найбільш ефективні при лікуванні розлади ритму сну і неспання регулярні сеанси з використанням яскравого світла для встановлення правильної послідовності сну і неспання. Застосування цього способу більш еф-фективно при лікуванні транзиторних порушень. Мелатонін - продукується шишкоподібної залозою гормон, що викликає сон, - застосовується перорально для зміни циклічності ритму сну і неспання, але дія цього препарату до кінця не вивчено.
238 Глава 15 IIА
6. діссомніі неуточнена
а. нічна міоклонія
i. Стереотипні посмикування ніг приблизно кожні 30 с. П. Судорожная активність відсутня.
Hi. Розлад більш поширене серед пацієнтів старше 55 років. iv. Часті пробудження. v. Неосвежающій сон. vi. Основний симптом - денна сонливість. vii. Пацієнт не'замечает проявів хвороби.
viii. При лікуванні може бути ефективним використання ряду препаратів, напри-заходів клоназепама, опіатів і L-ДОФА.
б. Синдром неспокійних ніг
i. Неприємні відчуття в ногах під час відпочинку.
п. Може виникати не тільки уві сні, а й при засипанні.
ш. Полегшення настає під час руху.
iv. Одночасно у пацієнта може спостерігатися нічна міоклонія.
v. Використання бензодіазепінів, наприклад клоназепама, є кращий-ним методом лікування даного розладу. У важких випадках ефективним Може бути застосування L-ДОФА і опіатів.
в. Синдром Клейн-Левіна
i. Періодично виникає гіперсомнолентность (надмірно тривалий сон).
ii. Зазвичай зустрічається у молодих людей, які сплять занадто багато на протяже-ванні декількох тижнів.
ш. Хворий прокидається тільки для того, щоб поїсти (відзначається непомірність в їжі).
iv. Супроводжується гіперсексуальністю і крайньої ворожістю.
v. Після нападів настає амнезія.
vi. Через кілька років захворювання може пройти без лікування.
vii. У проміжках між епізодами пацієнт відчуває себе нормально. viii. Лікування полягає в використанні стимулюючих коштів (фенаміну, ме-тілфенідата і пемолін) для усунення гиперсомнии і профілактики інших симптомів. Також ефективним є використання солей літію.
м Синдром, пов'язаний з менструаціями. Незадовго до настання або під час місячних деякі жінки страждають перемежающейся гіперсомніей, у них змінюється поведінка і проявляється непомірність в їжі.
д. Недостатність сну. Характеризується скаргами на денну сонливість, раз-дражітельность, неможливість сконцентруватися і зниження интеллектуаль-ної працездатності при недостатності сну, необхідного для підтримки стану неспання.
е. Сонне сп'яніння
i. Неможливість повноцінно спати протягом досить тривалого часу після пробудження.
ii. Найчастіше поєднується з апное уві сні або проявляється після тривалого перио-да депривації сну.
Hi. Може виникати як самостійне розлад.
Розлади сну 239
iv. Специфічне лікування відсутнє. Певний ефект дають стимулюючі
засоби. Б. Парасомнии
1. Розлад у вигляді кошмарів
а. Кошмарні сновидіння майже завжди з'являються в REM-фазі сну.
б. Можуть виникати в будь-який час ночі.
в. Хворий пам'ятає всі подробиці сну.
м Пробудження в страху від тривалих і лякають кошмарів.
д. Тривога, вигуки, рухи тіла і вегетативні прояви не настільки висловлю-ни, як при розладі у вигляді нічного жаху.
е. Специфічне лікування відсутнє; може бути ефективним використання бен-зодіазепінов.
2. Розлад у вигляді нічних жахів
а. Особливо часто зустрічається у дітей.
б. Раптове пробудження, супроводжуване сильної тривогою.
в. Виражені вегетативні прояви.
е. Пацієнт не пам'ятає того, що сталося.
ж. Виникає під час глибокого сну (не в REM-фазі).
з. Якщо розлад виникає у дитини, лікування звичайно не потрібно.
і. Якщо протягом декількох днів будити дитини незадовго до того, як зазвичай виникають кошмари, то симптоми зникають на тривалий період.
а. Відомо також як сомнамбулізм.
б. Найчастіше зустрічається у дітей; зазвичай проходить з віком.
в. У родині пацієнта часто спостерігаються випадки інших парасомніі.
м Хворий робить досить складні дії - встає з ліжка, бродить кру-гами при майже повній відсутності свідомості.
д. Епізоди нетривалі.
е. При пробудженні хворий не може згадати, що з ним сталося.
ж. Виникає під час глибокого сну (не в REM-фазі).
з. Починається протягом першої третини нічного сну.
і. У зрілому і підлітковому віці сомнамбулізм може свідчити про нали-ності неврологічних порушень; при постановці діагнозу слід виключити за-болевания центральної нервової системи.
к. У дитини напад може бути спровокований під час IV стадії сну при раптовий-ном переміщенні його у вертикальне положення.
л. Сомнамбулізм є потенційно небезпечний стан.
м. Для лікування можна використовувати препарати, які поглиблюють IV стадію сну.
н. Для запобігання травм і нещасних випадків, які можуть статися з паці-ентом під час нападу, рекомендується вживати заходів обережності, наприклад поставити решітки на вікна.
Сомнамбулізм (лунатизм) може бути проявом сутінкового розладу свідомості; блукання уві сні з зовні впорядкованими діями в подальшому амнезируется.
240 Глава 15 IIБ
Може бути одним з перших симптомів епілепсії як бессудорожная еквівалент нападів або проявом сутінкового потьмарення свідомості при істерії.
4. парасомніі неуточнена
а. Бруксизм уві сні
Бруксизм (одонтерізм) - скреготіння зубами уві сні.
i. Найбільш часто виникає під час I і II стадій сну, в період неповного про-буждения або в перехідні періоди. і. ЕЕГ нормальна (судомна активність відсутня).
iii. Лікування полягає у використанні спеціальних пластинок, які надівши-ються на зуби для того, щоб запобігти їх пошкодженню.
б. Розлад поведінки, пов'язане з REM-фазою сну
i. Хронічне прогресуюче розлад, зазвичай зустрічається у літніх
І. Порушення в REM-фазі сну, що супроводжується складним і буйним поведінкою. iii. Потенційна небезпека серйозних тілесних ушкоджень. iv. У багатьох випадках виявляються неврологічні причини. v. Може виникати при порушенні REM-фази сну.
vi. Для лікування призначається клоназепам по 0,5-2,0 мг в день або карбамазепін 3 рази в день.
в. Сноговоріння (сомнілоквія)
i. Іноді супроводжує тривожним сновидінням і сомнамбулізму. і. Лікування не вимагає.
Деякі психіатри розцінюють мовну активність під час сну як еквівалент епілептичного нападу або як сприяючий чинник захворювання на епілепсію. У більшості випадків сноговоріння пов'язано з частковим сном.
м яктація (ритмічні рухи) голови (jactatio capitis nocturnus)
i. Ритмічні рухи голови або тулуба перед засинанням або під час сну; можуть зберігатися в періоді легкого сну.
ii. Зазвичай зустрічається в дитинстві.
iii. Як правило, спостерігається в період безпосередньо перед засипанням і протягом легкого сну.
iv. Для більшості дітей молодшого віку лікування не потрібно. Рекомендується використовувати м'яку оббивку всередині ліжечок і захисні шапочки для предуп-нов ударів. Ефективні модифікація поведінки, застосування бензодіа-зепінов і трициклічних препаратів.
д. Спадковий (сімейний) параліч під час сну i. Ізольований симптом.
ii. He пов'язаний з нарколепсією.
iii. Епізод переривається в результаті дотику або шуму (або будь-якого зовн-нього подразника).
Розлади сну 241
III. РОЗЛАДИ СНУ, ПОВ'ЯЗАНІ З ПСИХІЧНИМИ ПОРУШЕННЯМИ
А. Безсоння, пов'язана з психічним розладом (великий депресивний розстрой-ство, стан страху, шизофренія) і триває не менше 1 міс.
Б. Гиперсомния в зв'язку з психічним розладом виявляється при таких состояни-ях, як ранні стадії малого депресивного розладу, реакція горя, розлади особистості, діссоціатівние і соматоформні розлади.
IV. ІНШІ РОЗЛАДИ СНУ
А. Розлад сну, викликане соматичним захворюванням
1. Інсомнія, гиперсомния, парасомніі або їх поєднання можуть бути викликані соматічес-
а. Епілептичні припадки, пов'язані зі сном. Епілептичні припадки, які майже завжди відбуваються під час сну.
б. Пов'язані зі сном мігрень і хронічна пароксизмальна геми-кран
1. Пов'язана зі сном мігрень носить болісно важкий характер, має односто-роннюю локалізацію і чітке початок і закінчення нападу.
ii. Хронічна пароксизмальна гемікранія - це одностороння головний біль, часто виникає, але нетривала.
ш. Обидва розлади не пов'язані з REM-фазою сну.
в. Синдром, пов'язаний з порушенням ковтання під час сну. Аспірація слини, кашель і задуха в результаті порушення ковтання уві сні.
м, пов'язані зі сном симптоми серцево-судинних захворювань. Обус-лову розладом серцевого ритму, серцево-судинною недостатністю і коливаннями артеріального тиску; можуть посилюватися або загострюватися в ре-док фізіологічних змін діяльності серцево-судинної системи на різних стадіях сну.
д. Пов'язаний зі сном гастроезофагеальний рефлюкс. Хворий пробуджує-ся від сну зі пекучої подгрудінной болем, відчуттям сорому або болю в грудях або з кислим присмаком у роті. Дане порушення часто буває пов'язано з готівкового о-Чієм діафрагмальної грижі.
е. Гемоліз, пов'язаний зі сном (нічна пароксизмальна гемоглобіну-рія). Рідко зустрічається придбане стан хронічної гемолітічес-кой анемії. Гемоліз і подальша гемоглобінурія посилюються під час сну, фарбуючи ранкову сечу в коричневий колір.
2. Лікування по можливості повинно бути спрямоване на усунення соматичного нару-шення, що є причиною розладу сну.
Б. Розлад сну, викликане психоактивних речовиною. Інсомнія, Гіперсіл-ня, парасомніі або їх поєднання, викликані вживанням лікарського засобу, інтоксикацією або синдромом відміни при зловживанні ліками. 1. сомнолентность може бути пов'язана з толерантністю до стимуляторів ЦНС, з прекра щением їх використання або з тривалим використанням препаратів, пригнічуючи-чих ЦНС.
242 Глава 15 IV Б
2. Інсомнія може бути пов'язана з толерантністю до заспокійливих, снодійних середовищ ствам, стимуляторів ЦНС або з припиненням їх використання, а також з тривалим вживанням алкоголю.
3. Проблеми зі сном можуть виникати в результаті побічної дії багатьох препаратів, наприклад антиметаболітів, препаратів щитовидної залози, антиконвульсивних засобів, антидепресантів.
і розлади адаптації
I. ПОРУШЕННЯ КОНТРОЛЮ НАД спонукань
1. Переміжне експлозівное розлад. Епізоди агресії, в результаті яких суб'єкт заподіює шкоду оточуючим.
2. Клептоманія. Часте злодійство в магазинах або інші види крадіжок.
4. Піроманія. Умисне вчинення підпалів.
5. Трихотилломания. Імпульсивна висмикування у себе волосся, що приводить до годину-тичному облисіння (вогнищева алопеція).
6. Порушення контролю над спонуканнями неуточнених. Інші види цих розладів.
Б. Діагноз і симптоми
244 Глава 16 I В
Таблиця 16-1. Діагностичні критерії перемежованого експлозівного розлади по DSM-IV
A. Кілька епізодів втрати контролю над своїми агресивними намірами, під час яких суб'єкт здійснює акти жорстокого насильства або руйнує майно
Б. Ступінь агресивності, яка проявляється під час цих епізодів, непропорційна зумовивши-шим її психологічним стрессорам
B. Епізоди агресії не можна віднести на рахунок іншого психічного розладу
Таблиця 16-2. Діагностичні критерії клептоманії по DSM-IV
A. Періодичне непереборне спонукання суб'єкта красти предмети, які не потрібні йому для особистого користування або матеріальна цінність яких для нього не важлива
Б. Підвищене почуття напруги безпосередньо перед вчиненням крадіжки
B. Почуття задоволення або полегшення при скоєнні крадіжки
Таблиця 16-3. Діагностичні критерії піроманії по DSM-IV
A. Чинені неодноразово умисні підпали
Б. Напруга або афективний збудження перед вчиненням підпалу
B. Інтерес, цікавість, зачарованість вогнем і ситуацією, з ним пов'язаної (наприклад, як горить імущі-ство, які будуть втрати і наслідки)
Г. Радість, задоволення, полегшення в процесі підпалу або при спостереженні його наслідків або прагнення перебувати поруч
1. Переміжне експлозівное розлад, патологічний потяг до азартних ігор, піроманія більш поширені серед чоловіків, ніж серед жінок.
2. Клептоманія, трихотилломания у жінок зустрічаються частіше, ніж у чоловіків.
3. Патологічний потяг до азартних ігор відзначається у 1-3% дорослого населення Сполучених Штатів.
Порушення контролю готівка спонуканнями і розлади адаптації 245
Таблиця 16-4. Діагностичні критерії патологічного потягу до азартних ігор по DSM-IV
А. Сталий дезадаптивной поведінка, пов'язана з участю в азартних іграх, яке визначається 5 або більше з таких симптомів:
1. Всепоглинаюче захоплення азартними іграми (наприклад, невгамовне прагнення відігратися за програш, домогтися реваншу, вступити в нову гру або обдумування способів добування грошей для участі в ній)
2. Потреба збільшувати розмір ставки, щоб досягти бажаного збудження
3. Повторні безуспішні спроби контролювати, обмежити свою участь в грі або відмовитися від неї.
4. Занепокоєння або дратівливість при спробі обмежити свою участь в грі або залишити її.
5. Гра як спосіб відволікання від проблем або полегшення дисфории і інших розладів настрою (наприклад, при відчутті власної безпорадності, провини, при тривозі або депресії).
6. Часто після програшу повторна участь в грі на наступний день з тією ж метою ( «гонитва за програшем»)
7. Обман членів сім'ї, лікаря та ін. Для приховування ступеня захоплення азартними іграми
8. Злочинні дії (підроблення, крадіжка, шахрайство) з метою отримання грошей на гру
10. Надія на грошову допомогу з боку, щоб покращити критичне фінансове становище, до якого призвело участь в іграх
Б. Захоплення азартними іграми не пов'язане з маніакальною епізодом
Таблиця 16-5. Діагностичні критерії тріхотілломаніі по DSM-IV
A. Повторні епізоди висмикування у себе волосся і як результат цього значна їх втрата (часткове облисіння)
Б. Посилення внутрішньої напруги безпосередньо перед висмикуванням волосся або при спробі со-противляться спонуканню зробити це
B. Почуття задоволення або полегшення при висмикування волосся
Г. Порушення не можна віднести на рахунок іншого психічного розладу, і воно не обумовлено соматічес-ким захворюванням (наприклад, хворобою шкіри)
Д. Розлад викликає значний, з клінічної точки зору, дистрес або порушення до соціальних фондів-ної, трудової або інших сферах життєдіяльності
Г. Етіологія. У більшості випадків невідома. При деяких розладах можуть спостерігатися відхилення на ЕЕГ, згладжування міжпівкульна асиметрії або легкі неврологічні симптоми, наприклад, при переміжному експлозівних розладі. Алкоголь знижує здатність пацієнта контролювати виникають спонукання (розгальмовування).
Д. Псіходінаміка. Імпульсивні дії пов'язані з необхідністю вираження сек-суальних або агресивних спонукань. Участь в азартних іграх часто вказує на наявність у пацієнта прихованої депресії, яка проявляється в неусвідомленої потребнос-ти програти і бути покараним.
Е. Диференціальний діагноз
1. Скронева епілепсія. На ЕЕГ характерні вогнищеві зміни в скроневій частці; характеризується спалахами агресії, а також на клептоманію і піроманія.
246 Глава 16 IE
Таблиця 16-6. Диференціальний діагноз, перебіг і прогноз порушення контролю над спонуканнями