О.С.ТРЕТЬЯКОВА, д.м.н. професор / Інститут екології та медицини, Київ /
2. Діагностика тромбоцитопенії. Лабораторна діагностика тромбоцитопенії базується на визначенні тривалості кровотечі, кількості кров'яних пластинок в периферичної крові. Однак одноразового лабораторного виявлення тромбоцитопенії недостатньо. Необхідне проведення повторного дослідження периферичної крові з визначенням числа кров'яних пластинок (з інтервалом 2-3 дня протягом тижня) і обов'язковим вивченням формули крові. Якщо тромбоцитопенія не носить транзиторний характер, проводять подальше діагностичний пошук.
Про наявність тромбоцитопенії свідчить зниження числа тромбоцитів менше 150х109 / л в периферичної крові на тлі нормальних інших її показників, а також збільшення тривалості кровотечі більше 4 хв (по Дьюке). Додаткові дослідження виявляють зниження ретракції кров'яного згустку (менш 60-75%), гіперплазію мегакариоцитарного паростка (більш 54-114 в 1 мкл) в миелограмме. У той же час не виявляються зміни в лабораторних тестах, які характеризують коагуляционное ланка гемостазу.
Виявлення антитромбоцитарних антитіл підтверджує імунний характер тромбоцитопенії. Визначення етіологічного фактора (у випадках гетероіммунние форм тромбоцитопенії) базується на виявленні діагностично значимого підвищення титру антитіл до того чи іншого збудника (досить часто - до цитомегаловірусу, вірусу Епштейна-Барр, парвовірусу В19, вірусам краснухи, кору, вітряної віспи та ін.).
4. Діагностика механізму розвитку тромбоцитопенії. Механізм розвитку даної патології може бути різним, і розуміння цього процесу в кожному конкретному випадку допомагає лікареві правильно зорієнтуватися в напрямку діагностичного пошуку і уникнути таких частих помилок в діагностиці і терапії даного стану. Тромбоцитопенія може розвинутися в результаті імунних (80% всіх випадків захворювання) і неімунних механізмів.
Розвиток тромбоцитопенії може бути викликано:
- підвищеним споживанням кров'яних пластинок при тромбоутворенні, ДВС-синдромі, опікової хвороби, гемангиомах;
- недостатнім утворенням тромбоцитів в результаті пригнічення кісткового мозку (радіаційне, хімічне, токсичне, лікарський (антибіотики, цитостатики і ін.) впливу), заміщення кісткового мозку пухлинної масою (гемобластози) або жировою тканиною (апластичні анемії), при мегалобластичного типі кровотворення (при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти, мієлодиспластичний синдром);
- підвищеним руйнуванням тромбоцитів при:
- механічному їх травмуванні (гемангіоми - в тому числі синдром Казабаха-Меррітта, гиперспленизм і ін.), надмірному депонування в селезінці;
- імунних процесах.
Досить часто генез тромбоцитопенії носить комбінований характер. Так, при внутрішньоутробних інфекціях він може бути пов'язаний з недостатньою продукцією тромбоцитів кістковим мозком, пригніченням мегакариоцитарного паростка токсинами збудника, гиперспленизмом, а також ДВС-синдромом.
У разі виявлення імунного характеру тромбоцитопенії необхідно з'ясувати її форму.
5. Діагностика форми імунної тромбоцитопенії. Серед імунних тромбоцитопеній у дітей виділяють кілька форм, причому перші три з наведених нижче реєструються у новонароджених. Імунні форми складають 6% в структурі всіх тромбоцитопеній, що реєструються в період новонародженості.
Ізоімунна форма (частота - 1 випадок на 5-10 тис. Новонароджених). Етіопатогенез її багато в чому схожий з гемолітичною хворобою новонароджених, але несумісність і імунологічний конфлікт стосуються тромбоцитарних антигенів, отриманих дитиною від батька і відсутніх у матері. Зазвичай мати не має тромбоцитарного антигену PLAL, а у дитини він є. У сенсибилизированном організмі матері з'являються антитромбоцитарні антитіла, які проникають через плаценту і викликають руйнування тромбоцитів у плоду.
Аллоіммунние форма (частота - 1 випадок на 2 тис. Новонароджених) виникає при несумісності по одній з груп крові, трансфузии дитині чужих тромбоцитів при наявності до них антитіл, проникненні антитіл до дитини від матері, яка була попередньо імунізована антигеном, відсутнім у неї, але наявним у дитини.
Трансіммунная форма виникає у 30-50-75% дітей, народжених від матерів, які страждають захворюваннями, що супроводжуються аутоімунної тромбоцитопенією (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоїдит, синдром Еванса і т.д.). При цій формі материнські аутоантитіла проникають через плаценту і викликають руйнування тромбоцитів плода. Захворювання розвивається в період новонародженості і має успішний результат: після народження дитини проникнення антитіл від матері до нього припиняється, що призводить до припинення руйнування тромбоцитів.
Два наступних варіанти імунних тромбоцитопеній розвиваються при ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
Гетероіммунние тромбоцитопенії виникають при зміні антигенної структури кров'яних пластинок під впливом різних впливів (вірусів, нових антигенів, гаптенов). Захворювання має сприятливий прогноз: після закінчення дії причинного фактора тромбоцити відновлюють свої антигенні властивості - вироблення антитіл припиняється. У дітей частіше розвивається саме ця форма тромбоцитопенічна пурпура.
Такий механізм розвитку тромбоцитопенії характерний і для ряду ятрогенних (вторинних) тромбоцитопеній, зокрема - що виникають при застосуванні саліцилатів, сульфаніламідів, тіазиднихдіуретиків, етанолу, хінідину, гепарину та ін. Ці медикаментозні засоби здатні ініціювати імунні механізми шляхом утворення комплексів з елементами оболонки кров'яних пластинок .
Аутоімунні тромбоцитопенії розвиваються в результаті дії на тромбоцити аутоантитіл, що виробляються проти власних незмінених кров'яних пластинок, мегакаріоцитів, а також антигену загального попередника тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів - стовбурової клітини. Характеризуються тривалим, рецидивуючим перебігом. Початкові пускові ланки вироблення аутоантитіл залишаються неясними.
Послідовне проведення всіх етапів діагностичного пошуку дозволяє отримати чітке уявлення про процеси, що відбуваються в організмі дитини, і виробити адекватну лікувальну тактику.
При лікуванні тромбоцитопеній необхідне дотримання основних принципів: верифікація діагнозу, госпіталізація всіх хворих з геморагічним синдромом незалежно від ступеня його вираженості або кількості тромбоцитів, строго диференційований, індивідуальний підхід, призначення етіотропної терапії (тільки при виявленні етіологічно значимого агента), ліквідація иммунопатологического процесу (при його наявності), лікування основного захворювання (при симптоматичних тромбоцитопеніях) і, нарешті, купірування геморагічного синдрому і го наслідків.
Наявність геморагічного синдрому навіть при встановленні вторинного характеру тромбоцитопенії, ставить в ряд пріоритетних завдань ліквідацію геморагічних проявів.
Купірування геморагічного синдрому досягається за допомогою застосування ряду гемостатичних препаратів. До їх числа відносяться Ангіопротектори (12,5% розчин дицинона 1-2 мл 2-4 рази на добу в / в *, в / м або по 0,5 г 4-6 разів на добу всередину; 0,025% адроксон 1-2 мл 2-4 рази на добу в / м і ін.). Гемостатичний ефект цих препаратів пов'язаний зі зменшенням проникності дрібних судин і капілярів, посиленням тромбоцитарно-судинної реакції, зупинкою кровотечі з дрібних і найдрібніших судин.
Механізм дії інгібіторів фібринолізу (епсилон-амінокапронова кислота в дозі 0,2 г / кг на добу пер-орально в 3-4 прийоми або в / в, у новонароджених - 0,05 г / кг в / в крапельно 1 раз на добу; параамінобензойна кислота (вітамін ПАМБА) по 50-100 мг в / в або в такій же дозі всередину 2-3 рази на добу) базується на придушенні плазміногену, плазміну, активації фактора XII, кінінової системи. Інгібітори фібринолізу сприяють стабілізації фібрину і його відкладенню в судинному руслі, індукують агрегацію і адгезію тромбоцитів і еритроцитів. Місцево для зупинки кровотеч можна застосовувати ці ж препарати, крім того - використовують гемостатичну губку, тромбін, фібриноген, кріотерапію і т.д.
При відсутності ефекту терапії виникає необхідність вирішення питання про застосування тромбоцитарного концентрату. До його використання необхідно підходити виважено, з урахуванням характеру тромбоцитопенії. При імунних тромбоцитопеніях переливання тромбоконцентрату показано у випадках небезпечних для життя кровотеч, зниження числа тромбоцитів менше 10х109 / л (навіть при відсутності геморагічного синдрому), збільшення тривалості кровотечі в 2 рази і більше в порівнянні з нормою.
При імунних тромбоцитопеніях переливання тромбоконцентрату протипоказано, так як його використання може погіршити стан за рахунок надлишкового утворення антитіл. Переливають тромбомасси лише при масивних кровотечах, що становлять загрозу для життя хворого.
Стандартної терапевтичною дозою тромбоцитів для переливання вважається доза, яка містить 4-5х1011 донорських тромбоцитів. Однак оптимальною є доза, отримана при проведенні індивідуального математичного розрахунку в перерахунку на один з параметрів (масу тіла, об'єм циркулюючої крові, площа тіла).
Клінічним критерієм ефективності трансфузій тромбоконцентрату є купірування геморагічного синдрому: зупинка кровотечі, відсутність свіжих геморагій на шкірі і видимих слизових оболонках; лабораторними ознаками - збільшення кількості тромбоцитів у хворого через 1 годину після трансфузии не менше ніж на 50-60х109 / л, підвищений їх рівень в периферичної крові через добу, зменшення тривалості кровотечі через 1 годину і утримання результату через 24 години. Оптимальним вважається нормалізація тривалості кровотечі та підвищення числа тромбоцитів в периферичної крові більш 40х109 / л.
Необхідно враховувати, що у 40-80% хворих, неодноразово отримували трансфузии тромбоцитів, розвивається імунізація, що різко знижує ефективність подальших переливань. Слід пам'ятати також про можливість розвитку ускладнень при переливанні тромбоконцентрату, виникнення яких залежить від правильності підбору пари донор-реципієнт, способу і методу отримання тромбоцитів, умов і термінів зберігання тромбомасси, наявності в трансфузійної середовищі інших формених елементів крові.
Купірування геморагічного синдрому при хворобі Верльгофа має на увазі придушення иммунопатологического процесу шляхом застосування глюкокортикоїдів (преднізолон в дозі не менше 2 мг / кг на добу протягом 3 тижнів, у важких випадках - до 3-5 мг / кг на добу 3-5 днів з подальшим переходом на дозу 2 мг / кг на добу) або проведення альтернативної терапії (імуноглобуліни - пентаглобин, октагам, сандоглобулин 0,4 г / кг на добу в / в протягом 5 днів). Позитивний ефект імуноглобулінів обумовлений блокадою Fc-рецепторів макрофагів, що зменшує опсонізації тромбоцитів і запобігання-обертає їх руйнування в кровоносній руслі. Застосування імуноглобулінів дозволяє отримати більш швидкий (через 24-48 годин), але менш стійкий ефект, ніж при застосуванні глюкокортикоїдів. Тому досить часто вдаються до комбінованого використання цих препаратів.
Крім купірування геморагічного синдрому при симптоматичних тромбоцитопеніях необхідно проводити терапію основного захворювання, оскільки прогноз визначається саме його перебігом. Адекватний вибір методів лікування захворювання, що призвів до розвитку симптоматичної тромбоцитопенії, може забезпечити успішний результат.
Таким чином, діагностика тромбоцитопеній є досить складним процесом, грамотне проведення якого багато в чому визначає успіх терапевтичних заходів, а отже - прогноз і якість життя пацієнта.