Чим небезпечне лікування антиаритмічними препаратами?
Наскільки потрібна наполеглива боротьба за синусовий ритм, яку часто ведуть доктора терапевтичних і кардіологічних відділень, лікарі швидкої допомоги?
Спробуємо відповісти на ці питання.
Миготлива аритмія - найчастіша стійка аритмія. Її поширеність становить 0,4- 1,0% серед населення в цілому. Миготлива аритмія створює сприятливі умови для виникнення тромбів в порожнинах серця, відрив яких може призводити до фатальних наслідків.
Причини миготливої аритмії
Основними причинами миготливої аритмії є:
- захворювання клапанів серця, особливо стеноз мітрального клапана
- ішемічна хвороба серця
- ендокринні порушення (тиреотоксикоз)
Факторами розвитку миготливої аритмії є також артеріальна гіпертензія. похилий вік і жіноча стать.
На практиці при детальному обстеженні пацієнтів з порушеннями ритму нерідко не виявляється жодної з перерахованих вище основних причин. Така форма миготливої аритмії називається ізольованою. Надалі мова піде саме про неї.
Лікування миготливої аритмії
Часто ситуація зі зривами ритму виглядає наступним чином. Людина відчула себе погано, викликав швидку допомогу. яка знімає ЕКГ і констатує миготливу аритмію. Якщо стан пацієнта за оцінкою лікаря швидкої відносно стабільне, то тут же, без будь-яких попередніх досліджень, виконується спроба відновлення правильного ритму. У переважній більшості випадків з цією метою застосовується антиаритмический препарат новокаїнамід (прокаїнамід), який має цілу низку серйозних побічних ефектів. Одним з найнебезпечніших, і, на жаль, частих ускладнень такого способу відновлення ритму є відрив тромбу з порожнин серця з попаданням його в судини будь-якого з органів з порушенням або втратою його функції (інсульт, інфаркт, ішемічні ушкодження кінцівок і т.д.) . Багато людей надто емоційно розцінюють появу миготливої аритмії і викликають швидку по кілька разів на день.
Схожа ситауція спостерігається і в стаціонарах, де до новокаїнамідом додається терапія аміодароном. Лікування аміодароном вимагає ретельного дотримання рекомендацій по його введенню, зважаючи на велику кількість побічних ефектів, особливо при тривалому застосуванні даного препарату.
Необхідно відзначити, що у більшості антиаритмічних препаратів є серйозні побічні ефекти, особливо при безконтрольному їх застосуванні. Одним з таких ефектів, що вимагають невідкладної допомоги, є медикаментозна блокада, при якій частота серцевих скорочень може сповільнюватися до 40-30 і менш ударів в хвилину з різким погіршенням загального стану.
За даними численних клінічних досліджень, тривала антиаритмічної терапії для профілактики миготливої аритмії може підвищувати смертність.
Що ж робити, якщо синусовий ритм не вдається утримати?
обстеження
Для початку потрібно пройти кардіологічне обстеження і отримати консультацію ендокринолога, який при наявності показань призначить проведення необхідних досліджень. Кардіологічне обстеження включає в себе:
- ЕКГ, ЕКТГ 12, 60
- Холтерівський моніторинг ЕКГ
- Навантажувальні проби (ЗЕП, тредміл-тест, інформаційна проба)
- Добовий моніторинг АТ
- УЗД серця і магістральних судин
- Транспіщеводная Ехо-КГ (для виключення наявності тромбів в камерах серця).
При необхідності - проведення коронарної ангіографії, консультація кардіохірурга (ми навмисно виключили з цього списку аритмолога і проведення електрофізіологічних досліджень з подальшими хірургічними маніпуляціями, так як вважаємо, що це серйозна тема для окремої статті).
Якщо проведене кардіологічне обстеження не виявило грубої органічної патології (пороки серця, значуще ураження коронарних артерій) з розширенням порожнин серця і порушенням внутрішньосерцевоїгемодинаміки, за умови нормальної переносимості миготливої аритмії пацієнтом, можна рекомендувати таку схему лікування:
- уповільнення частоти скорочень шлуночків
- антикоагулянтна терапія
- лікування супутньої артеріальної гіпертензії
- лікування інших супутніх захворювань (цукровий діабет, дисліпопротеїнемія, гіперхолестеринемія, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, і ін.)
- лікування астенічного синдрому, який нерідко супроводжує даний стан.
Зниження частоти скорочення шлуночків
Цій меті досягають за допомогою блокаторів АВ-проведення.
Бета-адреноблокатори починають діяти швидко і швидко виводяться як при прийомі всередину, так і при в / в введенні. Метопролол. есмолол і пропранолол при в / в введенні починають діяти протягом 5 хв. Для прийому всередину використовуються метопролол, пропранолол, Атенолу л, надолол та інші бета-адреноблокатори.
Антагоністи кальцію дилтіазем і верапаміл використовують і для прийому всередину, і для в / в введення. При в / в введенні препарати починають діяти швидко, але тривалість їх дії невелика. У деяких хворих вони дозволяють швидко знизити частоту скорочення шлуночків. І дилтіазем, і верапаміл випускаються у вигляді препаратів короткої та тривалої дії.
Серцеві глікозиди вже багато років використовуються для зниження частоти скорочення шлуночків. Дигоксин починає діяти не відразу. Він використовується при систолічної дисфункції лівого шлуночка і при протипоказання до бета-адреноблокатори і антагоністів кальцію (наприклад, при бронхіальній астмі, нестабільній гемодинаміці). Дигоксин добре знижує частоту скорочення шлуночків в спокої, при навантаженні він менш ефективний. Його призначають всередину або в / в. Дигоксин починає діяти через 1-4 год Початкова доза дигоксину 0,25 мг в / в кожні 6 год, тобто 1 мг / сут. Після цього переходять на підтримуючу дозу, яка залежить від функції нирок. Дигоксин зазвичай переноситься добре, хоча може викликати важкі побічні реакції з боку шлунково-кишкового тракту і нервової системи. Дигоксин виводиться повільно (Т1 / 2 - 38-48 год), тому при викликаної їм гемодинамічно значимій брадикардії іноді потрібно тимчасова ЕКС.
профілактика тромбоемболії
Препаратом вибору є варфарин. Доза підбирається індивідуально в умовах стаціонару, під контролем МНО (повинно бути від 2,5 до 3). Ефективність застосування аспірину з цією метою в сравнененіі з ефективністю варфарину в даний час не доведена.
Всі ці рекомендації стосувалися тахисистолической форми миготливої аритмії (тобто миготливої аритмії з високою частотою скорочення шлуночків). Існує також брадісістоліческая форма миготливої аритмії, коли частота скорочень шлуночків знижується менше 60 ударів в хвилину з вираженим погіршенням загального стану. Низька частота пульсу обмежує можливість застосування антиаритмічних препаратів. Метод вибору при браді-формі миготливої аритмії - установка електрокардіостимулятора на тлі антикоагулянтної терапії. В даний час існують різні моделі карідостімуляторов, що дозволяють враховувати зміни ритму пацієнтів. Вибір режиму стимуляції здійснює лікар-аритмології.
Так що ж робити, якщо у вас постійно зривається ритм?
Перш за все потрібно з'ясувати наступне - погіршується чи самопочуття при зриві ритму і, якщо так, то наскільки. Адже часто, коли проходить страх, людина може критично оцінити ситуацію і з подивом відзначити, що в його стані не відбулося істотних змін. Тоді потрібно звернутися до фахівців, які допоможуть провести обстеження підібрати необхідні препарати і здійснювати контроль і корекцію лікування.