Головна # 149; урологія # 149; Як лікувати гострий пієлонефрит, препарати, дозування
За відсутності нудоти, блювоти, зневоднення і симптомів сепсису первинний гострий пієлонефрит можна лікувати амбулаторно за умови, що хворий буде дотримуватися приписів лікаря. В інших випадках хворих з первинними гострими інфекціями верхніх сечових шляхів (а також вагітних) госпіталізують і протягом перших 2-3 діб парентерально вводять антибактеріальні препарати.
При підозрі на пієлонефрит обов'язковий посів сечі. У 20% випадків концентрація бактерій в сечі виявляється нижче 100000 в мл. Госпіталізованим хворим проводять також посів крові (результат позитивний в 15-20% випадків). Амбулаторно призначають 2-тижневий курс препаратів для прийому всередину: триметоприма / сульфаметоксазолу (160/800 мг 2 рази на добу), триметоприму (200 мг 2 рази на добу), амоксициліну (500 мг 3 рази на добу), норфлоксацину (400 г 2 рази на добу) або ципрофлоксацину (500 мг 2 рази на добу). Госпіталізованим хворим емпірично призначають парентерально триметоприм / сульфаметоксазол (160/800 мг 2 рази на добу), ципрофлоксацин (200 400 мг 2 рази на добу) або гентаміцин (1 мг / кг 3 рази на добу) з ампіциліном (1 г 4 рази на добу) або без нього або цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефтриаксон 1-2 г / сут в / м або в / в).
Після нормалізації температури і поліпшення стану, що зазвичай відбувається протягом 48-72 год, можна перейти на прийом препаратів усередину (препарат вибирають в залежності від чутливості збудника). При первинних інфекціях верхніх сечових шляхів (з підтвердженою бактеріємією або без неї) досить 2-тижневого курсу антибактеріальних препаратів. При поворотній інфекції лікування продовжують до 6 тижнів.
Якщо лихоманка і біль в бокових відділах живота зберігаються через 72 годин після початку лікування, показані повторні посіви сечі і крові, а також УЗД або КТ нирок для виключення обструкції сечових шляхів, анатомічних аномалій, абсцесу нирки і паранефрита. Через 2 тижні після закінчення лікування посів повторюють.
При інфекціях сечових шляхів на тлі сечокам'яної хвороби, нефросклероза, цукрового діабету, некрозу ниркових сосочків зазвичай необхідний 6-тижневий курс антимікробної терапії, хоча спочатку можна обмежитися 2 тижнів лікування і продовжити його лише в разі поворотної інфекції.
Всіх вагітних з гострим пієлонефритом госпіталізують і перші кілька діб (до нормалізації температури тіла) парентерально вводять антибактеріальні препарати: цефтриаксон (1-2 r / добу в / в або в / м) або гентаміцин (1 мг / кг 3 рази на добу) з ампіциліном (1 г 4 рази на добу) або без нього, азтреонам (1 г 2-3 рази на добу), триметоприм / сульфаметоксазол (160/800 мг 2 рази на добу). Згодом можна перейти на препарати для прийому всередину - амоксицилін (500 мг 3 рази на добу), триметоприм / сульфаметоксазол (160/800 мг 2 рази на добу) або цефалоспорини. Препарати приймають протягом 2 тижнів. Після отримання результатів посіву та визначення чутливості збудника лікування коригують. Фторхінолони при вагітності протипоказані.
Триметоприм / сульфаметоксазол широко застосовують у вагітних, незважаючи на те що використання цього препарату у них не схвалено, особливо в III триместрі. Справа в тому, що сульфаніламіди порушують зв'язування білірубіну з альбуміном і можуть спровокувати гипербилирубинемию у новонароджених. Гентаміцин слід призначати з обережністю через ризик пошкодження переддверно-улітковий нерва у плоду.
При виборі антибактеріального препарату для емпіричної терапії клінічно виражених вторинних інфекцій верхніх сечових шляхів слід враховувати відносно велику кількість можливих збудників і тяжкість захворювання.
Госпіталізованим хворим на сепсис спочатку парентерально призначають антибіотики широкого спектру дії, активні по відношенню до Pseudomonas spp. і ентерококів: ампіцилін (1 г 4 рази на добу) з гентаміцином (1 мг / кг 3 рази на добу), цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефтриаксон, 1-2 г / сут), азтреонам (1 г 2-3 рази на добу), тикарциллин / клавуланат (3,2 г 3 рази на добу), ципрофлоксацин (400 мг 2 рази на добу) або іміпенем / циластатин (250-500 мг 3-4 рази на добу). Після виділення збудника лікування коригують. У більш легких випадках хворих лікують амбулаторно ципрофлоксацином або норфлоксацином для прийому всередину. Можна призначити більш дешевий триметоприм / сульфаметоксазол, якщо встановлено, що збудник до нього чутливий.
При вторинному пієлонефриті лікування продовжують 2-3 тижнів, в залежності від клінічної картини. Через 1-2 тижні після закінчення терапії проводять повторний посів сечі. При клінічно вираженою поворотній інфекції призначають більш тривалу антимікробну терапію (протягом 6 тижнів).
При лікуванні вторинного пієлонефриту потрібно враховувати наступне:
- якщо не усунути анатомічні аномалії сечових шляхів і функціональні порушення, пієлонефрит буде рецидивувати;
- особливо схильні до рецидиву інфекції, викликані псевдомонадами і ентерококами;
- хронічний та рецидивний вторинний пієлонефрит призводить до необоротного ураження нирок і ХНН.
У хворих з постійними сечовими катетерами бактериурия і інфекції сечових шляхів виникають знову, незважаючи на успішне лікування. Ризик таких інфекцій можна знизити при дотриманні правил асептики, використанні закритих дренажних систем і постійного пасивного дренування. Вважається, що періодична катетеризація сечового міхура рідше призводить до бактериурии, ніж установка постійних катетерів. Медикаментозна профілактика інфекцій сечових шляхів у хворих з постійними сечовими катетерами неефективна. Однак при періодичної катетеризації профілактичний прийом нітрофурантоїну або триметоприму / сульфаметоксазолу знижує ризик бактериурии.