Для оплати рахунків гроші в страхову компанію надходять з фондів ОМС. які, в свою чергу, фінансуються за рахунок коштів федерального і регіональних бюджетів, доходів від розміщення вільних коштів та інших джерел. У тому числі страхових внесків, які щомісяця здійснює ваш роботодавець. Кожне звернення до лікаря, кожне призначене дослідження оплачуються страховою компанією за тарифами, встановленими в рамках програми.
Отримати поліс ОМС можуть всі громадяни РФ. постійно або тимчасово проживають на території РФ іноземні громадяни, а також особи, які мають право на медичну допомогу відповідно до федеральним законом про біженців. Виключені з програми ОМС військовослужбовці та особи, прирівняні до них в організації надання медичної допомоги. Ми постараємося дати відповіді на найчастіші, але залишаються актуальними питання, пов'язані з ОМС.
Як отримати поліс ОМС
Для оформлення поліса необхідно звернутися в страхову компанію, яка здійснює свою діяльність в сфері медичного страхування, із заявою про вибір (зміні) страхової компанії. Дана заява можна заповнити або на сайті страхової компанії, або в офісі. Для подачі заяви також буде потрібно комплект документів в залежності від того, до якої групи осіб ви ставитеся. Інформацію про необхідний комплекті документів можна знайти на сайті обраної страхової компанії або на сайті територіального фонду ОМС. Заяву можна подати як самостійно, так і через свого представника, але в цьому випадку знадобляться довіреність на представника і нотаріально завірені документи.
Оформлення поліса для новонародженої дитини необхідно після отримання свідоцтва про народження. До отримання свідоцтва дитина обслуговується в страховій компанії матері або іншого законного представника. Термін дії поліса ОМС необмежений. Протягом терміну дії поліса при зміні прізвища, імені, по батькові, місця проживання застрахований зобов'язаний повідомити страхову компанію протягом одного місяця з дня, коли ці зміни відбулися, для переоформлення поліса. У разі переїзду в регіон, де відсутня представництво поточної страхової компанії, застрахований повинен вибрати будь-яку іншу, представлену в цьому регіоні.
При подачі заяви про вибір (зміні) страхової компанії співробітник компанії видає тимчасове свідоцтво, яке забезпечує ті ж права, що і поліс. Протягом 30-денного терміну страхова компанія повинна підготувати поліс і повідомити про це клієнта. Якщо цього не відбулося, клієнт має право звернутися зі скаргою до територіального фонд обов'язкового медичного страхування, так як за порушення термінів виготовлення полісів для страхових компаній передбачені штрафні санкції.
Чи потрібен поліс ОМС іноземним громадянам
Отримати поліс ОМС можуть постійно або тимчасово проживають на території РФ іноземні громадяни, а також особи, які мають право на медичну допомогу відповідно до федеральним законом про біженців. Поліс видається на обмежений термін. Для отримання поліса іноземний громадянин повинен документально підтвердити свій статус і надати в страхову компанію відповідний документ: вид на проживання, посвідчення біженця або свідоцтво про розгляд клопотання про визнання біженцем, паспорт іноземного громадянина або інший документ, що посвідчує особу, з відміткою про дозвіл на тимчасове проживання . Іноземні громадяни, які прибули в Росію на підставі візи або в порядку, що не вимагає отримання візи, і отримали міграційну карту, але не мають дозволу на тимчасове проживання, поліс ОМС отримати не можуть. Отримати медичне обслуговування (крім екстреного) вони можуть тільки на платній основі, уклавши з медичною організацією договір про надання платних медичних послуг або оформивши поліс добровільного медичного страхування (ДМС).
Як вибрати страхову медичну організацію
Основною функцією страхової компанії є забезпечення захисту прав та інтересів застрахованих. В рамках даних обов'язків страхова компанія здійснює оформлення, переоформлення, видачу поліса, інформування застрахованих осіб про види, як і умови надання їм медичної допомоги, контроль за наданням медичної допомоги. Тому над вибором страхової компанії варто серйозно задуматися.
Перше, на що варто орієнтуватися, це перелік страхових компаній, що працюють у вашому регіоні. Інформацію по ним можна знайти на сайті територіального фонду обов'язкового медичного страхування. У ряді регіонів представлена тільки одна страхова медична організація і вибір може бути відсутнім. Але в більшості регіонів присутні кілька компаній, які посилено конкурують між собою за право обслуговувати якомога більше клієнтів. Як наступний крок слід ознайомитися з рейтингом страхових медичних організацій, розміщеному на сайті Федерального фонду обов'язкового медичного страхування.
Що входить в програму ОМС
Постановою уряду РФ щорічно затверджується Базова програма обов'язкового медичного страхування. У цьому документі містяться види і обсяги медичної допомоги, що надається безкоштовно по всій території країни.
На основі базової програми в кожному суб'єкті РФ розроблена територіальна програма страхування, яка містить більш широкий перелік наданої медичної допомоги, що фінансується за рахунок суб'єкта Федерації. При зверненні клієнта за медичною допомогою в регіоні, відмінному від регіону видачі поліса, допомога надається в обсязі, передбаченому Базовою програмою.
З переліком видів, форм і умов надання допомоги в рамках територіальної програми можна ознайомитися на сайтах територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, безпосередньо в медичній організації і в страховій компанії. Для простого споживача дана інформація буде не особливо інформативна, так як опис програми не містить чіткого переліку послуг, що надаються. Щоб дізнатися про наявність послуги в територіальній програмі, якщо таке питання виникло, а також щоб уникнути нав'язування платних послуг з боку медичної організації, застрахованій найпростіше звернутися в свою страхову компанію. Вона повинна надати первинну консультацію і при необхідності провести експертизу якості медичної допомоги.
Справляння плати за надання медичної допомоги, що входить в програму ОМС, є одним з найпоширеніших порушень. Лікування, призначене лікарем, а не рекомендоване, має надаватися безкоштовно, якщо воно входить в програму ОМС. У разі відсутності в медичній організації необхідного лікаря або обладнання застрахованого повинні спрямувати не в платну клініку, а видати направлення на проведення необхідних безкоштовних процедур в іншу медичну організацію, що працює за програмою ОМС. Якщо в медичній організації, що працює за програмою ОМС, ви заплатили за лікування, але дізналися, що воно повинно здійснюватися безкоштовно, необхідно зберегти всі чеки і звернутися зі скаргою в страхову компанію. Страховик зобов'язаний організувати перевірку і, при виявленні порушення з боку медичної організації, повернути вам гроші і виставити організації штраф.