Кореспонденція: Department of Clinical Microbiology 7806, Rigshospilalef, TagensveJ 20, DK-2200 Copenhagen, Denmark.
Ключові слова: легенева інфекція, муковісцидоз, Pseudomonas aenigmosa, Pseudomonas cepacia, Burkholderia сераcia.
У хворих на муковісцидоз не відзначається імунної недостатності, і вони схильні до ризику інфекції (за винятком інфекції дихальних шляхів) не більшою мірою, ніж здорові діти того ж віку; у хворих на муковісцидоз рідко виявляється бактеріємія. Підвищена секреція в дихальних шляхах, що призводить до утворення густого слизу, мабуть, є причиною того, що хворі на муковісцидоз страждають від рецидивуючих і хронічних інфекцій дихальних шляхів.
При персистуванні інфекції дихальних шляхів в'язкість мокроти обумовлена в основному присутністю ДНК з нейтрофілів, що є наслідком Хронічекій запального процесу.
Таблиця 1. Зустрічальність основних патогенів у 192 хворих на муковісцидоз, які спостерігалися в Датському спеціалізованому центрі (1984) [43]
Зустрічальність (в%) в різних вікових групах
Бактерії, як і раніше залишаються найбільш важливими мікроорганізмами, відповідальними за розвиток легеневої патології. Оскільки інфекції спочатку протікають без явних симптомів, у багатьох спеціалізованих центрах прийнято обстежити амбулаторних хворих, і мікробіологічне дослідження матеріалів з нижніх дихальних шляхів є рутинною процедурою, що входить в це обстеження. У маленьких дітей найчастіше виявляються S. aureus і Н. influenzae, але пневмококи і іноді Enterobacteriaceae також виявляються в дитячому віці (табл. 1). У більш старших дітей і у дорослих ці бактерії також можуть відігравати певну роль у патогенезі легеневої інфекції, але основним патогеном є P. aeruginosa, а в деяких центрах і P. cepacia і інші мікроорганізми (см.табл. 1). S. aureus, Н. influenzae і S. pneurnoniae викликають переважно рецидивні інфекції, в той час як P. ruginosa і P. cepacia і мікобактерії - хронічні інфекції; можливо, це відображає відмінності в ефективності різних методів хіміотерапії. Анаеробні інфекції, судячи з усього, не є великою проблемою.
Таблиця 2. Особливості хіміотерапії при легеневих інфекціях P. aeruginosa і P. cepacia у хворих на муковісцидоз [3]
P. aeruginosa (в стадії интермиттирующей колонізації)
Повинна бути знищена при виявленні в нижніх відділах дихальних шляхів незалежно від того, є у хворого симптоми чи ні
P. aeruginosa (хронічна інфекція)
Наявність двох видів преципитирующих антитіл до P. aeruginosa означає хронизацию інфекції;
необхідно проводити хіміотерапію регулярно, щонайменше 4 рази на рік
П родолжітел ьн а супрессивная терапія оральними антибіотиками, при гострих проявах антибіотики призначають внутрішньовенно і у вигляді інгаляцій
Таблиця 3. Антибіотики, що використовуються для лікування легеневих інфекцій у хворих на муковісцидоз [3]
Препарат і добова доза
P. aeruginosa (інтермітуюча колонізація)
P. aeruginosa (хронічна інфекція)
Тобраміцин 10 - 20 мг / кг внутрішньовенно + піперацилін (Піпрі, Ісип) 300 мг / кг або + цефсулодін 100 150 мг / кг або + цефтазидим 150 250 мг / кг або + азтреонам (азактам) 150 250 мг / кг або + тієнаміцину ( Тісно) 50 75 мг / кг + колістин 2 - 4 млн од. у вигляді інгаляцій і / або + ципрофлоксацин 20 - 40 мг / кг
Доксициклін (вибрамицин) 100 мг перорально в якості постійного супрессивного лікування. При гострих проявах призначають: котримоксазол 100 + 20 мг / кг перорально або внутрішньовенно або хлорамфенікол (берліцетін) 50 - 100 мг / кг перорально (максимум 3 г на добу протягом 14 днів) або тобраміцин 10-20 мг / кг внутрішньовенно + цефтазидим 2 -4 г у вигляді інгаляцій і і / або рифампіцин (рімактан, бенеміцін) 15 мг / кг перорально
Пробенецид (пробеніцид) призначають перорально всім хворим, які отримують антибіотики b -лактамовой групи, які виводяться за допомогою тубулярної екскреції
Інші антибіотики, які застосовуються у вигляді аерозолів: тобраміцин 600 мг цефтазидим 2-4г
Pseudomonas (Burkholderia) cepacia
Число днів / пацієнтів / років, проведених в центрі
* Було розпочато проведення підтримуючої терапії [20].
** Інфіковані та неінфіковані хворі були розділені і, таким чином, не контактували між собою.
Таблиця 5. Мінімальні інгібуючі концентрації (МІК) - середнє геометричне -антибіотиків, використовуваних проти P. aeruginosa у 10 хворих на муковісцидоз під час і после2-тижневого лікування імінснемом / цілістатіном (100 мг / кг на добу) в комбінації стобраміціном (15 мг / кг на добу) [44]
* р <0,05 по сравнению с 1-м днем.
Тазобактам виявляв здатність до інгібування хромосомальной b-лактамази. Більш того, активність вільної b-лактамази визначається у мокротинні хворих на муковісцидоз, і її рівень зростає до високих значень під час прийому пиперациллина, цефтазидима, цефсулодіна і іміпінема. Лікування азтреонамом призводить до протилежних результатів, оскільки активність b-лактамази знижується; азтреонам здатний маскувати активність b-лактамази, діючи в якості інгібітора. Продукція b-лактамази представляється найважливішим механізмом розвитку резистентності, проте повідомляється також про зменшення зв'язування цієї групи антибіотиків з пеніцилінзв'язуючих білком (ПСБ). Розвиток резистентності до ципрофлоксацину і офлоксацину (Заноцин, тарвід) (перехресна резистентність) відбувається регулярно (див. Табл. 7), а резистентність до аміноглікозидів також є проблемою при лікуванні хворих на муковісцидоз з хронічною інфекцією P. aeruginosa, в той час як резистентність до колістин у пацієнтів, які отримують щоденні інгаляції колістіна, не спостерігається, незважаючи на щоденне селективне тиск. Швидке поширення мультирезистентних штамів P. aeruginosa в Датському центрі з муковісцидоз спостерігалося кілька років тому, але ізоляція пацієнтів, інфікованих цими штамами, і частковий відмова від названих вище специфічних антибіотиків дозволили зупинити поширення епідемії.
Захворюваність і смертність від ішемічної хвороби серця (ІХС) та мозкового інсульту широкий.