Історія становлення мікронною хірургії (мікрохірургії)
Коли спостерігаєш за роботою мікрохірургів, здається, що їх руки і без листя. Насправді ж вони проробляють найтонші порухи, непомітні вже на відстані кількох кроків.
Час в операційній летить стрімко. А обсяг роботи, яку належить виконати, величезний.
За 15-20 годин і більше тривають особливо складні мікрохірургічні операції. Зрозуміло, витримати тривалу нервову і фізичне навантаження під силу далеко не кожному лікарю. Тому працюють бригади мікрохірургів, поперемінно змінюють один одного біля операційного столу.
Мікрохірургія. Що ж стоїть за цим словом?
Останнє, третє видання Великої Медичної Енциклопедії (в двох попередніх такого поняття взагалі не було) оп- ределяет мікрохірургію як "новий напрям в різних областях хірургії, методом якого є Оперативні втручання з використанням оптичних засобів, спеціального інструментарію і найтоншого шовного матеріалу".
Отже, у хірургів з'явився ще один надійний помічник - досконала оптика.
Про мікроскопі
Перший мікроскоп з'явився ще в 1590 році. Його зробив голландський майстер Захарія Янсен. Цей прилад швидко звернув на себе увагу біологів і медиків-е.ксперіментаторов. А ось хірурги почали його використовувати лише на рубежі нинішнього століття. У 1921 році шведський професор Карл-Олаф Нілен винайшов клінічний операційний мікроскоп. Апарат давав збільшення в 10-15 разів, і цього виявилося цілком достатньо, щоб оперувати з раніше недоступної точністю.
Фото показують, як виглядають колагенові волокна, що утворюють структуру рогівки ока, і людську волосину під електронним скануючим мікроскопом. Збільшення - 4 тисячі разів.
На малюнках товщина мікрохірургічної голки і нитки (1) в порівнянні із середнім діаметром волоса (2), шкірного нерва (3) і кровоносної судини кисті людини (4).
Спочатку Нілен експериментував на кроликах, але вже через рік, в 1922 році, другий шведський вчений - Холмгрен запропонував використовувати бінокулярний мікроскоп фірми "Карл Цейс" в клініці для хірургії середнього вуха. Майже три десятиліття медичну оптику застосовували в основному в оториноларингології. В середині сорокових років в США під мікроскопом вперше зробили очну операцію.
Незабаром з'ясувалося, що без оптики не може обійтися практично жодна область хірургії. Реконструктивна, пластична, нейрохірургія, гінекологія та урологія, операції на лімфатичних судинах, трансплантація органів і тканин - всюди стали використовувати операційний мікроскоп.
З кожним роком цей прилад зазнавав дедалі більші зміни, удосконалювався. До нього приєднали тубуси для другого хірурга і операційної сестри (такі прилади отримали назву трипло-Скоп'є), трансфокатор для плавного п'ятикратного збільшення. Операційне поле стали висвітлювати волоконними световодами холодного світла. Це охороняло тканини від висихання при тривалої операції.
Зазвичай хірурги вважають за краще працювати при 8-10-кратному збільшенні. Справа в тому, що треба бачити не тільки вузьку ділянку, на якому в даний момент йде операція, але і сусідні зони - адже там в будь-яку хвилину може статися щось непередбачене, наприклад, відкритися кровотеча. Коли ж зшивати нерв або посудина особливо малий, оптику використовують на повну потужність. І все ж навіть під великим збільшенням найдрібніші судини, нерви, сухожилля часом погано разлічіми- вони зливаються, особливо коли очі хірурга стомлені багатогодинним чуванням у мікроскопа. Щоб краще розрізняти ці мікроскопічні утворення, під них підкладають тонкі шматочки кольорової плівки, створюючи контрастний фон. Під час операції у мікрохірургії зайняті не тільки обидві руки. Ножною педаллю регулюється фокус і освітленість, захопивши ж зубами спеціальний загубник, можна пересувати об'єктив і окуляр, не випускаючи з поля зору операційне поле. Іноді використовуються і особливі машини-маніпулятори. Будь-який рух руки хірурга в точності, але з меншим розмахом повторюється інструментом, наприклад, голкою, закріпленої на іншому кінці важеля маніпулятора.
Висока роздільна здатність операційних мікроскопів вимагає надійної фіксації самого приладу. Вібрація є неприпустимою - адже при великому збільшенні навіть трохи помітне струс може збити всю "картинку" перед очима хірурга. Тому більшість моделей мікроскопів кріпиться до стелі операційних. Абсолютно нерухомим повинен бути і оперований. І все ж, коли потрібно перейти на іншу ділянку рани, лікарю доводиться вирішувати питання: переміщати об'єктив або міняти положення операційного столу з зафіксованим хворим? Другий варіант частіше виявляється більш доцільним, так як перефокусовування мікроскопа забирає більше часу.
Впровадження в медицину точної оптики зажадало від хірургів нових прийомів в роботі. Тепер лікар не стоїть біля біль-ного, а сидить в кріслі зі зручними підлокітниками, які фіксують положення його рук, знімають напругу з кистей.
Відомо, що хірурги, які виконують особливо складні операції, повинні тримати себе в постійній формі, подібно спортсменам або музикантам. Для мікрохірургії це важливо подвійно. Навіть за час місячної відпустки можна частково втратити свої професійні навички, растреніро-тися. У великих мікрохірургічних центрах є спеціальні лабораторії, оснащені мікроскопами, де лікарі можуть відточувати нові прийоми, як би репетирувати окремі моменти майбутніх операцій.
Для навчання техніці мікрохірургії, наукових спостережень до мікроскопа приєднують фото- або кіноапарат, телевізійну камеру. Так вдається отримувати часом унікальні знімки і потім в спокійній обстановці, без поспіху розібрати весь хід операції, проконсультуватися з фахівцями інших галузей медицини.
При всіх своїх перевагах операційний мікроскоп все ж громіздкий і складний. Лупа-окуляри, якої нерідко користуються мікрохірургії, не обмежує рухів лікаря. Але годяться такі окуляри лише при роботі з не дуже дрібними утвореннями, так як дають невелике (приблизно двох-чотириразове), до того ж не дуже якісне збільшення і не мають власного джерела світла.
Останнім часом в нашій країні і за кордоном сконструйовані свого роду окуляри-мікроскопи. Вони мають цілий ряд переваг: легкість, компактність, велику роздільну здатність.
Очевидно, майбутнє саме за такими приладами, хоча традиційний мікроскоп поки при більшості операцій залишиться незамінним інструментом мікрохірургії.
В СТО РАЗ тонше волосся Мікрохірургія - це перш за все надточних кожного надрізу, кожного стібка або проколу тканин. Тому інструменти, що застосовуються для настільки тонких операцій, схожі з інструментами ювелірів, годинникарів або фахівців радіоелектронної промисловості. Кращий матеріал для їх виготовлення-титан. Інструменти з нього легкі, довговічні, вони добре фарбуються - блиск металу не повинен втомлювати очі хірурга.
Набір пристосувань для мікрохірургії великий. Наприклад, існує спеціальна мікрогільотіна для перетину шкірного нерва, комплект електроінструментів зі змінними головками (дрилі, Бурчик і т. Д.), Кліпси, голкотримачі, гачки, вилочки для утримування нитки. Основні вимоги до знарядь праці мікрохірургів - простота і надійність. Тому в кожному центрі мікрохірургії вдосконалюють існуючі і розробляють нові інструменти в залежності від специфіки операцій.
Ну, а чим же зшивають найтонші стінки судин? Традиційний шовний матеріал - так звана лигатура (шовкові і лляні нитки або кетгут, що отримується з кишок тварин) - для мікрохірургії не підходить. Він занадто товстий, але ж доводиться "штопати" структури в десяті частки міліметра. Мікрохірургії працюють синтетичними нитками з нейлону, дакрон або поліпропілену діаметром 16-25 мікрометрів. Але фахівці прийшли до висновку, що товщина ідеального шовного матеріалу для мікрохірургії повинна бути приблизно в сто разів менше діаметра дрібного судини, тобто приблизно 10 мікрометрів. Така павутинка (хоча і це порівняння, мабуть, не зовсім точно) вже отримана. Для того щоб без праці проколоти стінку судини і по можливості не сильно пошкодити його, голка повинна бути вигнута і ретельно відполірована.
Зрозуміло, при таких мікроскопічних розмірах втягання нитки в голку могло б перетворитися в цілу проблему. На щастя, цього не потрібно - обидва предмети з'єднані між собою ще в процесі їх виготовлення на заводі. Після того як черговий шов закінчений, кінці нитки разом з голкою відрізають і беруть наступний комплект.
Як правило, в мікрохірургії оперують не традиційним скальпелем, а осколками звичайних лез для гоління розміром 3-5 міліметрів. Звичайно, рукою їх не візьмеш, тому доводиться закріплювати в власниках, що нагадують за формою друкарську ручку. Як показала практика, цілком підходять вітчизняні леза "Супутник", виготовлені із загартованої сталі.
Але як визначити якість їх заточування?
У промисловості гостроту лез для гоління контролюють за методом "чорного оксамиту".
Кілька десятків їх прикладаються один до іншого. Поверхня, утворена ріжучими крайками, повинна бути абсолютно чорної, без вкраплень світлих цяток.
Реплантіровать кисть (верхній знімок) і вказівний палець (нижній знімок) через шість місяців після операції. Рухи вільні - пацієнт може легко брати предмети і виконувати роботу.
Але те, що цілком влаштовує мікрохірургів, що оперують на судинах і нервах, не годиться для офтальмологів. В оцінці очного операційного інструменту повинні бути інші критерії - на дотик або на вигляд їх гостроту визначати не можна.
У Московському НДІ мікрохірургії ока провели цікавий експеримент: в поле електронного скануючого мікроскопа, що збільшує предмет до 10 тисяч разів, помістили бритвене лезо, яким передбачалося робити операцію. Яке ж було здивування лікарів, коли вони побачили вістря, що нагадує зазубрений пилу, та ще з гачком на кінці! Стало ясно: потрібна більш висока ступінь заточки мікроножей.
Цю проблему допоможе вирішити алмазний скальпель. Заточується він термохимическим способом. При температурі близько плюс 1800 градусів до обертається на величезній швидкості сталевому диску підводять алмаз. При цьому з кристалічної решітки мінералу як би вихоплюються окремі молекули, і заточка виходить майже ідеальною. У перспективі можна досягти ширини ріжучої кромки всього в кілька сот ангстрем. Це у багато разів гостріше існуючих інструментів для мікрохірургії і цілком можна порівняти за розмірами з структурами тканин ока. Алмазний скальпель НЕ роздирає волокна, а вільно перерізає, зберігаючи їх просторову орієнтацію.
Такі надгострий леза дороги і поки дефіцитні, але надзвичайно довговічні. Одним алмазним скальпелем можна оперувати до півтори тисячі раз, не заточуючи цілий рік. Мікроножі припускають отримувати і з інших, більш дешевих матеріалів, наприклад, корунду, і вчені ведуть наполегливі пошуки в цьому напрямку. Адже чим гостріше різальний інструмент, тим менше травматичність операції, краще і швидше заживає хірургічна рана.
ЩО МОЖЕ реплантації Перші експерименти по приживлення (реплантації) ампутованих у тварин кінцівок почали проводитися ще півстоліття тому, але, як правило, вони закінчувалися невдачею, тому що в той час вчені ще не володіли достатньою мірою прийомами мікрохірургії. Виявилося, що без використання цього методу неможливо ні відновити кровотік в дрібних судинах, ні зшити нерви і сухожилля, а без цього механічно приєднана кінцівку залишається млявою.
У травні 1962 року американському хірургу Р. Молта вдалося приживити відірвану вище ліктя руку дванадцятирічному хлопчикові. Вчений зробив операцію без мікроскопа, але його послідовники у багатьох країнах стали реплантіровать кінцівки вже із застосуванням медичної оптики.
Коли приходить біда, лікар не завжди буває поруч. При такій важкій травмі, як ампутація, зазвичай настає шок, і потерпілому потрібна екстрена допомога. Зрозуміло, в першу чергу треба викликати "швидку", але і в очікуванні її не можна втрачати ні хвилини.
Першу допомогу і доставку потерпілого до найближчого медичного закладу слід проводити максимально швидко. Культ потрібно закрити чистою пов'язкою, а при неповній ампутації зафіксувати шиною, щоб не перегиналися вцілілі судини.
Не можна застосовувати джгут! При особливо сильній кровотечі можна тимчасово накласти пов'язку, що давить. Відірвану частину кінцівки, якщо вона сильно забруднена, акуратно обмийте холодною водою з-під крана. Ні в якому разі не слід анти-септірованного тканини, намагатися видалити щось самому. Відірваний палець або кінцівку треба загорнути в чисту серветку або шматок матерії і помістити в поліетиленовий пакет, щільно зав'язавши його линвою, ниткою або закривши скріпками. Цей пакет поміщається в інший, більший за розміром. На дно великого пакета кладеться лід або сніг, змішаний з водою в пропорції 1: 1. Це потрібно для того, щоб температура всередині пакету зберігалася приблизно на рівні плюс 4 градуси.
Якщо поліетиленового пакета під рукою не виявилося, можна скористатися зволоженим рушником. Але в будь-якому випадку відтята частина повинна бути ізольована від прямого контакту з льодом. Заморожувати тканини ні в якому разі не можна! Подвійний пакет зав'язати і підвісити десь в машині або літаку на весь час подорожі.
Іноді відірвана кінцівку настільки пошкоджена, що очевидно: приживити її навряд чи вдасться. Але і в цьому випадку треба захопити її з собою - під час операції лікарям можуть знадобитися шкіра, тканини, вени, артерії.
З тих пір пройшло чимало часу, радянськими мікрохірургами накопичений великий досвід реплантації, але операції сьогодні проходять з таким же напругою, як та, перша. Лише для того, щоб приживити один відірваний палець, потрібно з'єднати металевими спицями кістки, зшити дві артерії, три-чотири вени і, нарешті, нерви, сухожилля, м'язи, шкіру. Пошкоджені тканини вимагають самого делікатного поводження. Не можна ні перекручувати, ні віджимати швами судини. Вони повинні бути з'єднані в точності так, як вони розташовувалися до ампутації. Особливо небезпечні виникають нерідко звуження судин в місцях їх стикування. У цих місцях можуть утворюватися згустки крові - тромби, і підсумок всієї операції може бути перекреслено.
У країні існує близько десятка центрів, де роблять подібні операції, - в Москві, Ленінграді, Києві, Вільнюсі, Тбілісі, Єревані та інших містах. Тисячам людей не тільки врятовано життя, але і повернута працездатність.
І все ж реплантації НЕ чудодійний засіб, і її результати часом не такі райдужні, як про це повідомляють радісні газетні репортажі. Проблем у мікрохірургії ще чимало.
Відомо: чим коротше проміжок часу між травмою і початком операції, тим більше шансів на успіх. Палець іноді ще можна приживити через добу. Для кисті і руки цей період набагато менше-12 і 6 годин. Перш за все треба суворо дотримуватися правил транспортування кінцівки в клініку - зберігати її в чистому поліетиленовому пакеті з льодом і водою, але ні в якому разі не замороженою. При низькій температурі настає спазм судин, і надії на успішний результат майже не залишається. Скільки разів мікрохірургії намагалися приживити таку практично мертву руку або палець і після багатьох годин боротьби змушені були визнати свою поразку. У неживій частині тіла накопичуються токсичні речовини, продукти розпаду тканин. Після приживлення вони потрапляють в організм і отруюють його. Щоб врятувати потерпілого, доводиться знову ампутувати.
Дуже важливо загальний стан потерпілого до початку операції - його треба обов'язково вивести з шоку. Вік при реплантації не грає великої ролі, було б задовільне самопочуття. І все ж у дітей результати зазвичай краще, хоча оперувати їх важче через малого розміру судин, кісток і тканин. З цієї ж причини набагато складніше пришити один-однісінький палець, ніж кисть або всю руку, відірвану у ліктя або плеча.
Коли ж справа стосується пальців, кисті або руки, приблизно три чверті реплантації закінчуються успішно. Але операція під мікроскопом - хоч і відповідальний і складний, але лише перший етап лікування. Головне - виходити хворого. Адже якщо не відновилася рухливість кисті, пальці не слухаються свого господаря, заново проявлена рука так і залишиться мертвою.
Вважається, що втрата кисті знижує працездатність людини більш ніж наполовину. Сильно заважає при роботі і нерухомість окремих пальців, особливо в розігнути положенні. Відомі випадки, коли пацієнти самі просять ампутувати нерухомий палець, так як він тільки сковує їх руху.
Відновити всі функції приживлення кінцівки можна лише щоденними багатогодинними тренуваннями. І лікар і видужуючий повинні проявити не тільки терпіння, а й величезна завзятість, силу волі. Реабілітація під наглядом травматологів може тривати місяці, а деколи і роки. Нерідко потрібна повторна реконструктивна операція.
Мікрохірургія вдало поєднується з іншими способами лікування, тому її досить важко виділити в якийсь окремий метод.
Все більшу популярність у медиків завойовує лазер. І хоча роль голки і нитки взяв на себе тут лазерний промінь, всі основні прийоми таких операцій - мікрохірургічні, так як йдуть вони під мікроскопом.