Хвора ___________________________ 72 роки
Діагноз направив установи: МКБ, хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки.
Діагноз при поступленні: хронічний пієлонефрит латентний перебіг "ХНН III-IV"
Вік: 72 року
Місце проживання: ___________________________
Місце роботи: інвалід II групи
Дата надходження в лікарню: 16.06.08 10-00
Час курації: 27. 06 .08
Гр. крові: III, Rh "+"
Клінічний діагноз: хр. пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг "ХНН III-IV"
На момент огляду скарги на слабкість, запаморочення, незначні періодичні болі в лівій поперековій області.
Вважає себе хворою з 1989 року, коли видалили праву нирку з приводу м до б. Після цього через 18 років діагностовано хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки. Щорічно лікується в стаціонарі, приймає кетотеррол. Страждає тривалий час на гіпертонічну хворобу. Направлена на курс стероїдного лікування. Госпіталізована в урологічне відділення в плановому порядку.
На момент надходження пред'являла скарги на слабкість, сухість у роті, нудота, сухість шкіри, запори, слабкий апетит, періодичний біль в лівій поперековій області. Був поставлений діагноз: хронічний пієлонефрит єдиної лівої нирки латентний перебіг, хронічна ниркова недостатність 3-4.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хвороба Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань зазначає простудні верхніх дихальних шляхів. Шкідливі звички заперечує. Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено. Гемотрансфузій не проводилося.
Загальний огляд: Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення хворого активне, статура хворого пропорційне, конституція нормостеніческая, хода важка, постава пряма, зріст 165 см, вага 83 кг, температура тіла нормальна (36,6 о С).
Дослідження окремих частин тіла:
· Колір блідий, без депігментації;
· Еластичність шкіри знижена;
· Стоншування шкіри або ущільнення не виявляються, кератодермія відсутня;
· Вологість шкіри помірна;
· Висипки не виявлено.
· Ламкість і поперечнасмугастість не спостерігається.
· Розвиток підшкірно-жирового шару надмірне (товщина складки в підключичної області 3,5 см);
· Місце найбільшого відкладення жиру на животі;
· Пальпируются поодинокі підщелепні лімфовузли справа і зліва, розмірами з просяне зерно, округлої форми, еластичної консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні з шкірою і навколишнього клітковиною; виразок і свищів немає;
Потиличні, шийні, над- і підключичні, ліктьові, біціпітальние, пахвові, підколінні, пахові лімфовузли не пальпуються.
· Малопомітні. Тромбів і тромбофлебіту не виявлено.
· Форма овальна. Окружність голови 57 см;
· Положення голови пряме;
· Тремтіння і хитання (симптом Мюссе) негативний.
· Викривлення - не викривлений;
· Пальпація щитовидної залози - не збільшена, рівномірної пластичної консистенції, безболісна.
· Вираз обличчя спокійний;
· Очна щілина помірно розширена;
· Повіки блідого кольору, не набряклі; тремтіння, ксантелазми, ячмені, дерматоміозіновие окуляри відсутні;
· Очне яблуко: западання і випинання немає;
· Кон'юнктива блідо-рожевого кольору, волога, без подкон'юнктівальних крововиливів;
· Склери бліді з блакитним відтінком;
· Форма зіниць кругла, реакція на світло співдружніх;
· Симптоми: Греффе, Штельвага, Мебіуса негативні;
· Ніс кирпатий; виразок кінчиків носа немає, крила носа в акті дихання участі не беруть;
· Губи: кути рота симетричні, ущелин губ немає, рот відкритий, колір губ ціанотичний; висипань, тріщин немає, губи вологі;
· Порожнина рота: запаху з рота немає; наявність афт, пігментації, плям Бєльського-Філатова-Коплика, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій порожнини рота немає, колір слизової твердого неба блідо-рожевий;
· Десни: гіперемійовані, пухкі, при доторканні кровоточать, облямівки немає;
· Зуби вставні, велика кількість твердих зубних відкладень на нижніх різцях з оральної поверхні
К - коронка; Л - литий зуб; П - пломба; Про - відсутня
· Мова: хвора висовує язик вільно, тремтіння мови немає, колір мови блідо-рожевий, з друкарськими помилками зубів, частково обкладений білим нальотом, тріщин і виразок немає;
· Мигдалини правильної форми, не виступають з-за дужок, блідо-рожевого кольору; нальоту, гнійних пробок, виразок немає.
Дослідження опорно-рухового апарату:
· Припухлості, деформації та дефігураціі суглобів немає;
· Забарвлення шкіри над суглобами не змінена;
· М'язи розвинені відповідно до віку; атрофії, гіпертрофії м'язів немає;
· Деформації суглобів і викривлення кісток немає.
· Шкірна температура над поверхню суглоба не змінена;
· Обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений;
· Суглобові шуми відсутні.
· Наявність випоту в порожнині суглоба і ущільнення синовіальної оболонки при бимануальной не виявлено;
· Наявність «суглобових мишей» не виявлено;
· Двупальцевая бімануальна пальпація безболісна;
· Симптом флуктуації негативний; симптом переднього і заднього «висувного ящика», симптом Кушелевского негативні;
· М'язовий тонус без патологічних змін.
· При битті кісток хворобливості немає.
Дослідження органів дихання:
Форма грудної клітини не змінена, без викривлень, симетрична, екскурсія обох сторін грудної клітки при диханні рівномірна, тип дихання змішаний, ЧДД 18, ритм дихання правильний, труднощі носового дихання немає;
· Екскурсія грудної клітини 5 см
· Грудна клітка резистентна, безболісна при пальпації;
· Голосоветремтіння в нормі,
· Відчуття тертя плеври при пальпації немає.
Порівняльна перкусія легень
· При порівняльній перкусії легень ясний перкуторний звук в 9 парних точках.
· Дихання справа і зліва везикулярне,
· Побічні дихальні шуми: сухі, вологі, хрипи не вислуховуються, крепітація і шуму тертя плеври не т.
· Бронхофония проводиться однаково в усіх парних точках.
Дослідження органів кровообігу
Огляд області серця і судин
· Дефигурация в області серця немає; верхівковий і серцевий поштовх візуально не визначається; систолічного втягнення в
області верхівкового поштовху не визначається; пульсації в другому і четвертому міжребер'ї зліва немає;
· Пульсації у внесердечной області: «танець каротид» пульсація шийних вен в яремних ямках, епігастральній пульсації не виявлено; пульс Квінке негативний;
· Верхівковий поштовх пальпується в п'ятому міжребер'ї по среднеключичной лінії, розлитої, резистентний, високий; систолічний та діастолічний тремтіння (симптом «котячого муркотіння») відсутня; пульс 84 в хв. синхронний на обох руках, пульс рівномірний, регулярний.
· Межі відносної й абсолютної тупості серця
· Довжині і діаметр серця по Курлову 13 і 11 см соотв.
· Перкусія судинного пучка в II м / р 5 см;
· Серце мітральної конфігурації;
Аускультація серця і судин
· Тони серця приглушені, ослаблення I тону на верхівці серця; акцент II тону над аортою; незначна тахікардія;
· Роздвоєння, розщеплення, поява додаткових шумів (ритм галопу, ритм перепела) невислуховується;
· Зростаючий систолічний шум на верхівці
· Шум тертя перикарда і плевроперикардіальний невислуховується; судинні шуми не вислуховуються
· АТ на правій руці 140/90; АТ на лівій руці 140/90; АТ на правому стегні 140/90; АТ на лівому стегні 145/95
Дослідження органів черевної порожнини:
· Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання; перистальтичні і антиперистальтичний руху візуально не визначаються; підшкірні венозні анастамози на передній черевній стінці не розвинені; окружність живота 96 см.
· При поверхневій пальпації живіт безболісний; напруги черевної стінки немає. Грижового отворів в області пупкового кільця і по білій лінії живота не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний; пухлинних утворень не виявлено;
· При глибокої пальпації сигмовидна кишка в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого щільного циліндра, діаметром 2 см, довжиною 4-5 см, безболісна неурчать, рухлива. Сліпа, висхідні відділи товстої кишки, червоподібний відросток не пальпуються. Нижня межа шлунка методом «шуму плескоту» не визначаються. Аускультофрікціей і аускультоперкуссіей межа шлунка визначається на 3,5 см вище пупка справа і зліва від серединної лінії;
· Поперечно-ободова, шлунок і підшлункова залоза не пальпуються. При пальпації печінки край закруглений, печінкова поверхня рівна, м'якою, еластичної консистенції; жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє, Френікус феномен, симптом Образцова-Мерфі негативні. Селезінка не пальпується.
· При перкусії виявляється тимпанічнийперкуторний звук. Симптом Менделя негативний; вільної рідини в черевній порожнині не виявлено.
· Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см; симптом Ортнера, Василенко, Захар'їна негативні;
· Розміри селезінки по Курлову 5 * 7 см.
· Над черевною порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Шуму тертя очеревини немає. Систолічний шум над аортою, над нирковими артеріями не вислуховується.
Дослідження органів сечовиділення
· Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається, випинань над лобком немає. Є рубець в правій поперековій області.
· У горизонтальному і вертикальному положенні нирки не пальпуються. При пальпації в надлобковій області вогнищ ущільнення не виявлено; пальпація безболісна.
· Симптом Пастернатского негативний;
· Перкуторно сечовий міхур не визначається.
Поперекова область симетрична, без видимих вдавлений і деформацій. Пальпація області лівої нирки безболісна, ліва нирка не пальпується. Пальпація області правої нирки безболісна, праворуч послеоперціонний рубець. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Хворобливості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.