Виникнення стенокардії пов'язані з виникненням короткочасної тимчасовою ішемією міокарда. Стенокардія - це один з варіантів больового течії ІХС, крім стенокардії в поняття ІХС входить ще інфаркт міокарда та атеросклеротичний кардіосклероз.
1. Потреба міокарда в кисні;
2. Постачання кисню.
Між цими двома чинниками гаразд існує динамічну рівновагу. Потреба міокарда в кисні залежить від:
1. Частоти серцевих скорочень, напруги стінки ле-
вого шлуночка (тобто сили серцевих скорочень),
2. Рівня катехоламінів (особливо норадреналіну).
Потреба міокарда в кисні регулюється і забезпечується коронарним кровообігом. При зниженні рівня кисню в міокарді (зниження його концентрації або легка гіпоксія міокарда) від АМФ в міокарді отщепляется фосфатна група, в результаті чого утворюється аденозин. Аденозин - "місцевий" гормон, він розширює судини і збільшує тим самим доставку кисню до міокарда. Це основний шлях.
У прекапиллярах розташовані рецептори, що збуджуються при зниженні рівня кисню в коронарних артеріях. Ефект - розширення вінцевих артерій.
ІХС і стенокардія виникають тоді, коли коронарний кровотік (коронарні артерії у вузькому сенсі) не можуть забезпечити потребу міокарда в кисні. Недостатня доставка кисню,
невідповідність потреби міокарда і можливостей доставки кисню - лежать в основі стенокардії. Причина порушення коронарного кровотоку, зниження його можливостей в більшості випадків пов'язана з органічним ураженням вінцевих артерій:
- найчастіше (92%) - атеросклероз;
- при колагенозах (вузликовий періартеріїт)
- іноді - функціональні порушення гемодинаміки: - аортальні пороки серця;
- стенокардія при тиреотоксикозі;
- в рідкісних випадках можлива стенокардія при ГБ.
Відбувається порушення 2-х механізмів:
1. Порушення метаболізму. перш за все це відноситься до порушення обміну ліпідів. Відбувається підвищення змісту холестерину, тригліцеридів, неетеріфіцірованних жирних кислот. Зменшується кількість фосфоліпідів в крові і холестерин переходить в своє мелкодисперсное стан:
- альфа-ліпопротеїди: міцні з'єднання з трігліцері-
- бета- ліпопротеїди;> це неміцні
Ліпопротеїди, вступивши в судинну стінку, дуже швидко
Залежно від характеру порушення ліпідного обміну, переважання різних груп ліпопротеїдів, виділені 5 груп гіперліпідемії (1987р. ВООЗ). Особливо патогенним дію мають 2 і 3 тип - з переважання бета- і пребета-ліпопротеїдів.
Певну роль відіграє також збільшення неетеріфіцірованних жирних кислот, які йдуть на синтез холестерину і тригліцеридів, а також знижують чутливість тканин до інсуліну, що зменшує перетворення глюкози в глікоген, виникає гіперглікемія і місцеве порушення вуглеводного обміну. Порушується також іелковий обмін (зв'язок білків з ліпідами).
Другий механізм який порушується при атеросклерозі - це порушення проникності судинної стінки, тобто її морфологічний порушення.
Підвищення проникності пов'язані з:
а). зі збільшенням змісту кислих мукополтсахарідов;
б). з порушенням мікроциркуляції судинної стінки.
Збільшується кількість пір, що призводить до підвищення проникності судинної стінки. Причина нерідко лежить у збільшенні змісту місцевих гормонів, наприклад, брадикініну, що призводить до збільшення рівня катехоламінів.
Певна роль у патогенезі атеросклерозу належить
збільшення ферментної активності самої судинної стінки, зокрема еластази, що призводить до порушення еластичного каркаса стінки судини. Додатковим фактором може служити також підвищення вмісту внутрішньосудинного тиску (АТ) - це механічний фактор, що ушкоджує.
Етіологічну роль у виникненні атеросклерозу відіграє:
- пол: у чоловіків атеросклероз виникає раніше і частіше.
- нікотинова інтоксикація: діє на проникність
судин, тому що при цьому різко збільшується викид адреналіну,
збільшується пошкодження, стимулюється брадикинин;
- генетична схильність: третій тип наруше-
ня ліпідного обміну частіше зустрічається в сім'ях з держбезпеки, ІХС. Нотолько 2-й тип успадковується за законами Менделя.
- непомірність в харчуванні: калорійність їжі повинна
строго відповідати потребам організму, а не
- малорухливий спосіб життя: чим активніше спосіб життя,
тим досконаліший механізми компенсації і колатералі.
Існують захворювання, що прискорюють процес розвитку атеросклерозу:
- всі види артеріальної гіпертензії;
Виділяють також фактори ризику атеросклерозу - це певні відхилення клінічних та біохімічних показників, вредниепрівичкі, супутні захворювання, які значно збільшують вірогідність розвитку атеросклерозу:
- всі види артеріальної гіпертензії;
- малорухливий спосіб життя.
Клінічні прояви АТЕРОСКЛЕРОЗА:
- ішемічна хвороба головного мозку;
- ішемія ниркових артерій;
- ішемія нижніх кінцівок (переміжна кульгавість).
Болі за грудиною стискає, давить характеру, тривалістю до 15 рідше 30 хвилин. Больові відчуття иррадиируют в нижню щелепу, під ліву лопатку, в ліву руку, тобто вгору і найчастіше вліво.
Напади болю виникають найчастіше при фізичному або емоційному навантаженні, супроводжуються страхом смерті, скутістю хворого, відчуттям задухи. Іноді хворі відчувають не болю в серці, а в місцях її іррадіації.
Провокаторами болів можуть бути:
- стан спокою, особливо в положенні лежачи і (або) вночі;
1. Стенокардія напруги;
2. Стенокардія спокою (збірна група, яку визначає
виникнення нападів на спокої). Напади виникають частіше вночі, причина цього наступна:
- вночі підвищено тонус n.Vagus, відбувається зниження артеріального тиску і сответственно коронарного кровотоку. При цьому буває доста точно встати з ліжка і напад проходить.
- при переході з вертикального положення в горизонтальне
збільшується венозний повернення до серця, а отже,
і навантаження на серце;
При цьому часто стенокардія буває пов'язані з серцевої недос-
таточности. Тому застосовують серцеві глікозиди.
3. Зустрічається також стенокардія Принцметала - для неї характерні тривалі болі, напад затягується до 30 хвилин. Виникнення нападу пов'язаний із спазмом коронарних артерій, мають атеросклеротичні бляшки. Така форма стенокардії часто є провісником смерті, нерідко супроводжується порушеннями ритму, розладами серцевої діяльності. На ЕКГ знаходять зміни, характерні для інфаркту міокарда: усунення сегмента ST вгору, а не вниз, як при звичайній стенокардії, однак після нападу ЕКГ повертається до норми.
4. Може бути також рефлекторна стенокардія при патології сусідніх органів: при грижах, виразковій хворобі, холециститах і т.д.
Стенокардія тривалістю від 3 до 5 хвилин, що виникає тільки в певних умовах називається стабільною. Інша стенокардія - нестабільна - виникає тоді, коли напади втрачають характерну циклічність, типовість і тривалість - до 10-15
хвилин. Можуть виникати в незвичних раніше ситуаціях. Нестабільність стенокардії є провісником інфаркту міокарда чи раптової смерті при фібриляції шлуночків.
При гострій коронарній недостатності, на відміну від інфаркту міокарда немає характерних для останнього змін крові та ЕКГ, а на відміну від стенокардії напад некупіруемий, тривалий і атиповий - за ним зазвичай лежить не патологія серця, а патологія інших органів, характерні болю колючого, ниючого характеру .
Діагностика повинна грунтуватися на ретельному анамнезі, тобто
поза нападу об'єктивні дані можуть бути відсутні.
Під час нападу:
- скутість, переляканий вигляд хворого;
- тахікардія та інші порушення ритму;
- зона гіперестезіі над верхівкою серця;
- ЕКГ: зміна сегмента ST і зубця Т (кінцева частина ж-
- зниження сегмента ST;
- зубець Т згладжений, на ізолінії або негативний;
Проба з фізичним навантаженням проводиться на велоергометрі. за
даними ВООЗ проба вважається позитивною, якщо відбувається сниже-
ня сегмента ST нижче ізолінії не менше, ніж на 2 мм. якщо вимірюв-
нання на ЕКГ після проби нагадують такі при інфаркті міокар-
да, то це стенокардія Принцметала.
Метод аортографии - дуже інформативний, але не абсолютно
нешкідливий. Дає уявлення про виразності і генералізованнос-
ти патологічних змін. Використовується зазвичай в предопераці-
онном періоді. Якщо ставиться питання про необхідність оперативного
лікування, тому що стенокардія нерідко пов'язана з атеросклерозом, де-
гавкають біохімічні дослідження.
1. Невроз серця (неврастенія з переважним ураженням
2. Остеохондроз - зараз зустрічається часто, особливо після
40 років. Патогенез больового синдрому пов'язані з обмеженням корінців
3. діафрагмальнагрижа:
4. Висока виразка шлунка:
5. Інфаркт міокарда (див. У відповідному розділі).
6. Сифілітичний аорти.
Необхідно перервати напад стенокардії:
- нітрогліцерин - швидшого і потужного препарату
поки немає. Застосовують 1% спиртовий розчин на шматочку
цукру під язик. Таблетки по 0.0005
- валідол при легкому перебігу, а також при пульсуючого
головного болю; коли хворі погано переносять нітрог-
Механізм дії нітрогліцерину:
б). зменшення ОПСС великого кола кровообігу,
зменшується венозний повернення до серця, зменшується
серцевий викид і сила серцевих скорочень; Уко-
рачівается період вигнання крові - все це призводить
до гемодинамічної розвантаження серця;
в). зменшення потреби міокарда в кисні;
г). раціональний перерозподіл коронарного кровото-
ка в бік поліпшення харчування ішемізованого
ділянки, зокрема субепікардіально відділів.
ЛІКУВАННЯ В період між нападами
Папаверин - таблетки по 0.04, ампули 1% 1.0, 2% 3.0.
--------- Застосовують всередину по 0.04 - 0.08 3-4 рази
в день або п / к або в / м. Парентерально вводять при нападах.
Карбахромен - синоніми: Інтеркордін, Інтепсаін.
----------- Таблетки по 0.075 і 0.015. збільшує коро-
Нарнії кровотік, при тривалому застосуванні сприяє розвитку
колатералей. Застосовують по 2 таблетки 3 рази на день
Дипіридамол - синоніми: Курантил, Пероантін.
----------- Таблетки по 0.025 і 0.075. Ампули по 0.5% 2.0
Знижує опір коронарних артерій, збільшуючи образова-
ня аденовтона, але може викликати феномен "обкрадання" ішемі-
зірованного ділянки. Гальмує агрегацію тромбоцитів і тим самим
покращує мікроциркуляцію в міокарді. Застосовують по 2 таблетки 2
Еуфілін - Таблетки по 0.1 і 0.15; ампули 2.4% 10.0 в / м.
-------- Препарат поряд з розширенням коронаров значіте-
льно збільшує роботу серця і підвищує потреба міокарда в
кисні - це злоякісний коронародилататорів. застосовується
тільки при супутньої бронхіальної або серцевій астмі, соп-
ровождающейся бронхоспазмом, при легочносердечной недостаточнос-
ти (спеціальні показання).
Но-шпа - в перекладі з угорської означає "немає спазмів".
------ Таблетки по 0.04; ампули 2% 2.0.
Застосовують як папаверин при початкових формах стенокардії по 1-2
таблетки 2 рази на день. При нападах - парентеральний.
2. Група нітрогліцерину пролонгованої дії:
Сустак-форте - 6.4 мг Сустак-Мітте - 2.6 мг
Нітронг (США) - 6.5 мг
Тринитролонг (СНД) - 3.0 мг
Препарати цієї групи призначають 2 рази на день. таблетку обов'яз-
зательно ковтати цілими, не розжовуючи.
3. Група нітратів (зменшують приплив крові до серця):
Тривалий ефект при призначенні коронарорасширяющих
коштів спостерігається приблизно у 50% хворих. препарати цієї
групи призначають як фонову терапію, в комплексі з іншими пре-
4. Антагоністи кальцію: виділено із групи коронарорасшіряю-
щих коштів завдяки специфічному антагонізму до кальцію,
зменшують потребу міокарда в кисні, перешкоджають проник-
новению кальцію всередину міофібрил.
Верапаміл (Изоптин) - таблетки по 0.04 і 0.08,
----------------- ампули 0.25% 2.0. Добова доза 160 мг
Володіє негативну інотропну дію, зменшує АТ, уве-
лічівает коронарний кровотік. Володіє також антиаритмічної
активністю. Застосовують при рідкісної формі стенокардії, особливо,
при поєднанні її з передсердній екстрасистолією і тахікардією.
Фенігідін - синоніми: Адолат, Нифедипин, Коринфар.
--------- Драже по 10.0 мг. На відміну від Ізоптину ® мало ви-
ражена антиаритмическая активність. Всередину по 1-2 таблетки 3 ра-
за в день. Показання ті ж + стенокардія Принцметала.
5. Бета-блокатори. володіють негативною інотропною дейс-
твием, неселективні бета-блокатори зменшують серцевий викид.
Зменшують потреби міокарда в кисні. терапія повинна бути
тривалої: протягом декількох місяців. Якщо лікування раптово
скасувати, то стенокардія переходить у нестабільний перебіг, може
наступити інфаркт міокарда або смерть.
Анаприлин - синоніми: Обзидан, Індерал, Пропранолол.
--------- Таблетки по 0.01. 0.04.
Ампули 0.1% 5.0. Має короткі період полувиве-
дення, тому прийом препарату рівномірно розподіляють протягом
дня. тривалість дії: 4 години. Добова доза: 40-60мг.
Максимум ефекту настає через 1 годину. Тому необхідно при-
розуміти препарат за 1 годину до передбачуваного навантаження, натщесерце.
Протипоказаний при бронхіальній астмі, вираженій брадикардії,
порушення ритму і провідності.
Талінолол - синонім: корданум. Драже по 50мг, ампули по
--------- 50мл. Селективний бета-1-блокатор, тому не
впливає на бета-2-рецептори бронхів. володіє антиаритмічної
активністю. Протипоказаний лише за порушенні провідності.
Приймають всередину 1-3 драже 3 рази в день.
Протипоказання до застосування бета-блокаторів: серцева не-
достатність, тому що препарати володіють негативною інотропною
дією. Доцільним є комбінація з нітратами про-
лонгірованного дії, що дає позитивний ефект в 80%
випадків. Крім ТОГО, така терапія веде до поліпшення перебігу
4. Препарати, що ослабляють адренергічні впливу на серце:
Аміодарон - синонім: Кордарон. Таблетки по 0.2. ампули 150мг
--------- Призначають з ударної дози 200 мг / 3 рази в день (для
досягнення ефекту насичення). Далі переходять на підтримуючу
дозу 200 мг / сут. Володіє противоаритмической активністю, уве-
лічівает коронарний кровотік. Протипоказання: брадикардія, на-
рушення провідності, бронхіальна астма.
5. Якщо стенокардія супроводжується серцевої недостатність
ністю, то призначають серцеві глікозиди, що веде до більш еко-
автономних витрачання міокардом кисню.
Гліо-6 - синонім: Гліо-сиз (Франція). Капсули по 100 мг.
------ Викликає активацію анаеробних процесів в міокарді і
пригнічує аеробні, тобто переводить метаболізм міокарда на більш
економний безкисневий шлях.
7. Анаболічні засоби:
Ретаболил - 5% 1.0 масляний розчин. 1 раз / тиждень, в / м.
Нероболил - 1% 1.0 масляний розчин. 1 раз / тиждень, в / м.
Неробол - синонім: Метандростеналон.Таблеткі по 0.001, 0.005
Калію оротат - Таблетки по 0.5.
8.Средства антибрадикінінову дії:
Продектін - синоніми: Пармідін, ангінін. Таблетки по 0.25.
--------- Знижує реакцію на брадикінін, уповільнює агрегацію
тромбоцитів. Давати тривалий час.
Брадикинин - природний стимулятор рецепторів. при ішемії
---------- викликає рефлекторну сореакцію, яка супроводжує
стенокардію, тобто тахікардія, ФАО, інотропний ефект.
9. Антитиреоїдні кошти: з появою бета-блокаторів ис
товують вкрай рідко.
Мерказолил - 0.005 3 рази в день.
Курантил> застосовуються в
Аспірин - 1 гр. / 3-4 рази в день> гострої ситуації
Гепарин - 10-20 ОД в / в, в / м> для зменшення
через 4 години. 50-60 тис.> Тромбоутворення
Крім медикаментозного використовують хірургічне лікування:
пряма реваскуляризація міокарда. Показання: важка неподдающа-
яся медикаментозному лікуванню стенокардія. Також застосовують трену-
ровки фізичним навантаженням, які сприяють утворенню
колатералей, покращують толерантність міокарда до навантаження. необ
ходимо кинути палити, відмовитися від автомобіля, скинути вагу,
не наражати себе тривалим психо-емоційних навантажень.