Інструментальна діагностика гострого панкреатиту у літніх. Методика
Обов'язковим етапом обстеження хворих похилого та старечого віку на гострий панкреатит слід вважати оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітини, які дозволяють виявити непрямі ознаки захворювання. Відзначається також пневматоз поперечноободочной і тонкої кишки, рівень рідини в проекції ДПК, симптом «чергової» петлі. На тлі ділятірованних петель кишечника виявляється контур m. psoas, що вважається характерною ознакою панкреонекрозу.
Починаючи з етапу приймального відділення стаціонару. а також в процесі лікування доцільно проведення ультразвукового дослідження (УЗД) завдяки доступності, можливості повторень необмежену кількість разів, високої точності методики.
УЗД вже в приймальному відділенні стаціонару допомагає проведенню диференціального діагнозу, особливо при відсутності паралелізму між клінічними прояви захворювання і знахідками, що особливо актуально у хворих похилого та старечого віку. Дослідження може бути ускладнене через парез кишечника і при ожирінні хворих IV ст.
При УЗД оцінюються розміри підшлункової залози, контури, структура паренхіми, стан протоки і сальникової сумки.
З огляду на частого розвитку панкреонекрозу на тлі патології біліарного тракту вже при первинному дослідженні необхідно оглянути позапечінкових жовчних дерево.
Оцінюючи стан паренхіми підшлункової залози у осіб похилого та старечого віку, слід пам'ятати, що навіть при відсутності клінічних проявів захворювання тканину завжди має підвищену ехогенність при нормальних розмірах.
При набряку гострого панкреатиту відзначається збільшення підшлункової залози, контури рівні, чіткі. Ехоструктури паренхіми однорідна, низькою ехогенності. Щільність паренхіми стає нижче щільності печінки. Контури прилеглих до залози судин чіткі.
При повторному загостренні процесу в підшлунковій залозі виявляються кальцинати. Майже у кожного п'ятого хворого при набряку захворювання лоціруется вірсун-гов проток у вигляді лінійної ехонегативний структури, розташованої в середині паренхіми. Діаметр протоки від 2 до 4 мм.
Рідина при набряку гострого панкреатиту в сальникове сумці накопичується рідко. При цій формі захворювання майже в 10% випадків виявляється незначна кількість рідини в черевній порожнині.
У шлунку і дванадцятипалої кишки відзначається невелика кількість вмісту, навіть якщо дослідження проводиться натще.
При панкреонекроз ультразвукова картина, в порівнянні з набряклою формою панкреатиту, більш строката. Залежно від обсягу ураження залози збільшуються різні її відділи, контури стають нечіткими. Паренхіма вкрай неоднорідна.
При жировому панкреонекроз переважають зони підвищеної ехогенності з зонами розрядження, при геморагічному - переважно визначаються ехонегатівние зони, відповідні некротически розплавленим тканинам.
Практично у кожного другого хворого з панкреонекроз розширено вірсунгов проток. У кожного третього пацієнта в фазі токсемії виявляється вузька смужка рідини в різних відділах електронні сумки.
Різноманітні і непрямі ознаки панкреонекрозу. У 90,8% хворих виявляється рідина в черевній порожнині. УЗД дозволяє діагностувати навіть її незначна кількість в пологих місцях, а також ознаки гастростаза і паралітичної кишкової непрохідності.
Динамічні ультразвукові дослідження допомагають оцінювати стан ПЖ і заочеревиннійклітковини, органів гепатопанкреатодуоденальной зони. При неефективності лікування виявляються дегенеративні зміни, рідинні структури електронні сумки і заочеревиннійклітковини.
Перш за все деформуються контури підшлункової залози відповідно до локалізації инфильтративного процесу. При тотальному панкреонекроз орган не контурируется взагалі в 95% випадків.
З судинних структур визначається лише аорта. При цьому завжди пальпується щільне утворення в епігастральній ділянці. Оцінювати структуру інфільтрату слід з диференціювання порожнистих органів (антрального відділу шлунка, дванадцятипалої і поперечноободочной кишки).
Компресія вихідного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки призводить до дуодено- і гастростаз, які виявляються за допомогою УЗД ще до появи клінічних ознак.
При жировому некрозі за стінкою шлунка визначаються щільні структури, що чергуються з дрібними ехопозітівних включеннями.
У 20-30% хворих на панкреонекроз виявляються скупчення рідини в сальникове сумці - псевдокісти - навіть при поліпшенні стану і нормалізації лабораторних показників.
У панкреатології добре відомо, що ефективність різних варіантів лікування залежить від ступеня сформованості стінки кісти (особливо при проведенні пункцій втручань).
Посилення сигналу за гнійників визначається в 70% випадків. Це пояснюється тим, що лише однорідне вміст порожнини добре проводить ультразвукові хвилі. В'язкий гній служить суттєвою перешкодою на шляху ультразвукових хвиль діагностичної частоти.
Таким чином, широкі можливості контактного УЗД дозволяють вважати цю методику обов'язковим етапом обстеження хворих з ускладненим і неускладненим панкреонекроз.
Останнім часом для оцінки стану паренхіми підшлункової залози і періампулярной зони застосовується поєднання ультразвукового сканування і ендоскопії. Подібна методика дає можливість з більшою вірогідністю оцінювати характер ураження ПЖ, об'ємних утворень, прилеглих до задньої стінки шлунка.
Щільність підшлункової залози в нормі у літніх і старих перевищує 40 од. за шкалою Хаунсфілда. Після внутрішньовенного контрастування вона підвищується до 80 од.
Комп'ютерна томографія дозволяє встановити форму гострого панкреатиту, поширеність процесу як в залозі, так і в заочеревинної клітковині.
До прямих ознак гострого панкреатиту відноситься збільшення підшлункової залози, нечіткість її контуру, негомогенності паренхіми і зниження денситометричної щільності.
При комп'ютерній томографії виявляються порожнини в парапанкреатіческой клітковині, що містять гній і газ. Виявляються резидуальних абсцеси і прогнозується протягом гнійних ускладнень.
Комп'ютерна томографія практично безпомилково діагностує псевдокісти. При внутрішньовенному введенні контрастної речовини кістозні утворення (як і абсцеси) зберігають первинну щільність. Позитивне якість методу - можливість з високою точністю оцінити ступінь сформованості стінки кістозного освіти.
Таким чином, комп'ютерна томографія ефективна в розпізнаванні різних форм гострого панкреатиту.
Обов'язковий етап обстеження хворих на гострий панкреатит - гастродуоденоскопія. Гастроскопия допомагає виявити лише непрямі ознаки захворювання (відсування стінок шлунка і ДПК, інфільтрацію їх стінок і стенозирование).
Разом з цим значимість її велика при оцінці стану слизової зазначених органів, виявленні ознак запалення, діагностиці її виразок і виразкових дефектів, особливо при наявних ознаках шлунково-кишкової кровотечі. Ці зміни зустрічаються як при набряку залози, так і при панкреонекроз.
При гнійних ускладненнях панкреонекрозу гастроскопия може виявити високі внутрішні гнійні свищі при спонтанному розтині вогнищ в просвіт шлунка і ДПК. Катетеризація норицевого ходу з подальшим контрастуванням порожнини (фістулографія) допомагає в оцінці топографії порожнини, виявляє повідомлення з протоковой системою підшлункової залози.
Особливе значення має дуоденоскопия з оглядом БДС і періампулярной області при вторинному панкреатиті. При цьому виявляються ознаки папиллита, защемленого конкременту БДС, околососочкових дивертикули (поодинокі, множинні, з ознаками дивертикулита), розширення поздовжньої складки ДПК, поліпи БДС. Подібні знахідки дозволяють встановити можливу причину панкреатиту і провести етіотропне лікування.
Дуоденоскопія - обов'язкове дослідження при гострому панкреатиті, амілаземія.
Незважаючи на широке використання в повсякденній роботі високоінформативних методів діагностики, що не втратила своєї значущості при гострому панкреатиті у хворих похилого та старечого віку діагностична лапароскопія.
В даний час при панкреонекроз лапароскопія розцінюється більше як лікувальна методика. Проведення її утруднено після повторних операцій на органах черевної порожнини, у хворих з великими вентральними грижами.
Дослідження, яке потребує пневмоперитонеума. з особливою обережністю має виконуватися у пацієнтів, які перебувають у вкрай важкому стані, з порушеннями дихальної та серцевої діяльності.
В даний час накопичення досвіду лапароскопії дозволило зробити висновок про можливість отримання прямих і непрямих доказів різних форм аутолиза підшлункової залози - як набряку, так і панкреонекрозу.
При набряку прямих ознак захворювання немає.
При здавленні термінального відділу холедоха підшлунковою залозою діагностується збільшений, напружений жовчний міхур без ознак запалення його стінки.
Помилки в діагностиці панкреонекрозу складають близько 4%. У неясних випадках доцільна динамічна лапароскопія, яка здійснюється через спеціальну гільзу або по ходу дренажу, встановленого при первинному дослідженні.
В даний час більшість хірургів одностайні в думці про доцільність застосування уточненої діагностики в пізніх стадіях захворювання.
Необхідність ідентифікації гнійного процесу при інфікованому панкреонекроз змусило вдаватися до тонкоголкової пункція клітинних просторів з помощю голок Chiba під візуальним контролем, здійснюваним за допомогою УЗД і комп'ютерної томографії.
Своєчасне виявлення інфікованих вогнищ дає можливість аргументовано застосовувати інвазивне лікування.
При проведенні подібних маніпуляцій необхідно уникати пошкодження судинних структур, що досягається візуальним контролем.
Отримання рідини допомагає ідентифікувати її характер і виявити мікрофлору. Це особливо важливо при динамічному спостереженні за парапанкреатическим інфільтратом.
При дообстеження хворих на гострий панкреатит похилого та старечого віку значимо використання різних рентгеноконтрастних методів. Рентгенографія шлунка і ДПК допомагає діагностувати порушення евакуації, явища гастроптоза, розворот підкови ДПК, здавлення її горизонтальної гілки, збільшення ретрогастрального простору при поліпозиційне дослідженні.
При наявних свищах. після дренування порожнин, сформованих на тлі панкреонекрозу, необхідне проведення фістулографії водорозчинними контрастними речовинами. Це дає можливість чітко визначити характер Свищева ходів, виявити повідомлення їх зі шлунком, товстої, тонкою кишкою і т.п. а також локалізацію і розміри порожнини, наявність набряків.
Таким чином, обстеження хворих на гострий панкреатит - комплексний процес, що підкреслює необхідність госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані стаціонари, де до цього є всі умови.