Іммуноконфліктная вагітність. Механізми розвитку гемолітичної хвороби плода
У всіх випадках, коли мати і плід мають різні групи крові (а це, як правило, має місце, коли мати і батько дитини з різними групами крові), може відбуватися сенсибілізація материнського організму. Для формування вторинної імунної відповіді в анамнезі у матері повинен існувати епізод первинної сенсибілізації, який може статися задовго до цієї вагітності.
При первинному контакті з чужорідним антигеном організм матері синтезує IgM, транспорт яких через плаценту неможливий. При наступних впливах в результаті вторинної імунної відповіді синтезуються IgG, які легко проникають через плацентарний бар'єр починаючи з 10-го тижня вагітності і можуть викликати ураження плода. Сенсибілізованими вважаються жінки, в крові у яких виявляються антирезус-антитіла.
Патофізіологічні процеси. що відбуваються при цьому захворюванні, досить добре вивчені. Експресія резус-антигенів на еритроцитах плода відзначається вже на ранніх термінах вагітності з моменту їх утворення. У цей період материнський організм, одного разу первинно сенсибілізований, формує розгорнутий імунну відповідь, спрямований проти резус-позитивних еритроцитів плода.
Материнські антитіла руйнують їх, що супроводжується активізацією роботи фетальної ретикулоендотеліальної системи. Утилізація змінених еритроцитів здійснюється переважно в селезінці, де вони остаточно піддаються гемолізу і фагоцитозу. Винятком з цієї схеми є випадки сенсибілізації Kell-антигенами. IgG, що виробляються в ході вторинної імунної відповіді, пошкоджують не тільки Kell-позитивні еритроцити, але і стовбурові клітини кісткового мозку плода, що призводить до пригнічення еритропоезу, без ознак гемолізу, продукти якого в даному випадку практично не утворюються і не будуть виявлятися.
Прогресуюча анемія компенсується у плода шляхом посилення еритропоезу в печінці, селезінці, стінці кишечника та інших осередках екстрамедулярного кровотворення за рахунок стимуляції еритропоетином. У печінки такі осередки поступово збільшуються, зливаються між собою і починають займати більшу частину печінкової паренхіми, викликаючи порушення роботи клітин печінки і їх ферментативних систем поряд з оклюзією жовчовивідних проток.
Кінцевим етапом такого «гепатотоксичної» гемопоезу може стати печінкова недостатність. У разі прогресування захворювання гемоліз наростає, компенсаторна корекція анемії стає неможливою, і вона посилюється.
Клінічно у плода в цей період будуть виявлятися ознаки останньої стадії захворювання, званої водянкою плода, яка характеризується гепатоспленомегалією, гіпопротеїнемією, гипоальбуминемией, асцитом, генералізованим набряком (анасаркой), плевральним і перикардіальним випотом, серцевою недостатністю, плацентарної недостатністю, що в кінцевому рахунку може привести до його антенатальної загибелі.
Водянка плода та новонародженого становить серйозну проблему для неонатологів в зв'язку з порушенням легеневої вентиляції, вираженим набряком тканин, явищами метаболічного ацидозу, нестабільністю серцевої діяльності, незрілістю легеневої тканини і порушенням еластичності стінок грудної клітки. Навіть при відсутності набряків у новонароджених є високий ризик білірубінової інтоксикації, найбільш виражена форма якої (kernicterus) (Ядерна жовтяниця) може привести до його загибелі або важкої енцефалопатії.
Основними завданнями при веденні пацієнток з імунологічної патологією є профілактика ризику сенсибілізації у відповідних групах жінок, своєчасна діагностика гемолітичної хвороби плода і прийняття рішення про проведення лікувальних заходів у разі важкого перебігу захворювання для забезпечення можливості подальшого прогресування вагітності. Нижче буде детально розглядатися роль ехографії на всіх перерахованих етапах ведення вагітних.