Бадрі Роіновіч Гвасалія
К.м.н. лікар-уролог, андролог Професійної асоціації андрологів Росії
[email protected]
Етіологія і патогенез
Хвороба Пейроні захворювання, яке полягає в утворенні нееластичних фіброзних бляшок в білкову оболонку кавернозних тіл статевого члена. Залежно від локалізації ці утворення можуть викликати різноспрямовані викривлення пеніса при ерекції, а також її хворобливість.
Захворюваність становить від 3 до 8% за зверненнями та до 25% за даними аутопсії. Етіологія і патогенез захворювання багато в чому не ясні, вважається, що в основі патогенезу лежать мікротравми статевого члена, що супроводжуються розшаруванням білкової оболонки статевого члена і освітою мікрогематом. Активація процесів запалення пролиферацией фібробластів призводить до формування фіброзної бляшки в білкову оболонку. Надалі часто настає кальцифікація фіброзних бляшок. В результаті фіброзних змін порушується еластичність і розтяжність білкової оболонки, що в 80% спостережень призводить до еректильної деформацій. У 30% випадків хвороба Пейроні поєднується з еректильною дисфункцією.
Діагностика хвороби Пейроні
Первинний діагноз зазвичай ставиться на підставі анамнезу і даних огляду пацієнта. Перед початком лікування проводиться оцінка ступеня викривлення статевого члена з обов'язковим фотографуванням статевого члена в стані природної або фармакологічної ерекції, це дозволить в подальшому оцінити результати консервативного лікування або успіх операції.
Для визначення точного розміру і розташування бляшок виконують УЗД, КТ, МРТ. Розширене обстеження потрібно в деяких випадках при виборі тактики оперативного лікування.
Для оцінки еректильної функції на початкових етапах показано виконання ультразвукової доплерографії судин статевого члена.
Варіанти клінічного перебігу:
Можна виділити 3 групи пацієнтів, які страждають на хворобу Пейроні.
- Безсимптомний поява фіброзних бляшок, незначна еректильна деформація, що не перешкоджає статевого життя.
- Наявність бляшок, які призводять до вираженої еректильної деформації, при якій проведення статевого акту вкрай утруднено.
- Розвиток еректильної дисфункції на тлі хвороби Пейроні.
На даний момент ніхто не почув даних, які відповідають критеріям доказової медицини, про наявність ефективних препаратів для консервативного лікування хвороби Пейроні. Однак це не дозволяє відмовитися від застосування засобів, які в гостру запальну фазу знижують інтенсивність больових відчуттів, зменшують площа запалення, сприяють утворенню фіброзної бляшки меншого розміру і щільності.
Вітамін Е. Застосування вітаміну Е обумовлено його антиоксидантними властивостями, мінімальними побічними ефектами і низькою вартістю. Використання препарату можливо також у післяопераційному періоді. Немає статистично достовірних даних, що підтверджують його ефективність.
Прокарбазин. Є припущення, що прокарбазін пригнічує інтенсивну проліферацію фібробластів. Однак, виражені побічні ефекти: лейкопенія, тромбоцитопенія, безсоння, запаморочення, атаксія, виражений головний біль, диспепсія, шкірний висип і відсутність достовірних даних про його клінічної ефективності істотно обмежують його застосування.
Параамінобензоат. Передбачається, що препарат інгібуєпроліферацію фібробластів, секрецію мукополісахаридів і глікозаміногліканів, підвищує ступінь утилізації кисню в тканинах і пригнічує фібріногенез. Можливі побічні ефекти, такі як анорексія, нудота. Немає статистично достовірних даних, що підтверджують його ефективність.
Тамоксифен. Препарат сприяє вивільненню трансформуючого фактора росту (TGF-P) з фібробластів, це сприяє деактивації макрофагів і Т-лімфоцитів і зменшення запальної реакції. Можливі побічні ефекти: зниження лібідо, зменшення об'єму еякуляту, алопеція. Немає статистично достовірних даних, що підтверджують його ефективність.
Колхицин. Відомо, що колхіцин знижує синтез колагену і посилює активність колагенази, а також володіє значним цитотоксическим і протизапальну дію. Немає статистично достовірних даних, що підтверджують його ефективність.
Ацетил L-карнітин. Препарат може застосовуватися як в гострій запальної фазі захворювання, так і в післяопераційному періоді. Немає статистично достовірних даних, що підтверджують його ефективність.
Місцеве введення препаратів
Введення препаратів безпосередньо в бляшку часто призводить до додаткової травми білкової оболонки і в фазі гострого запалення викликає збільшення площі запального процесу, що призводить до утворення бляшки більшого розміру. Рекомендується використовувати місцеву анестезію перед введенням препарату в бляшку.
Стероїдні гормони. Використання глюкокортикоїдів в даний час визнано недоцільним внаслідок невисокої ефективності і виражених побічних ефектів: біль при введенні препарату, атрофія шкіри статевого члена в місці ін'єкцій та ін.
Коллагеназа. Наявні нечисленні клінічні дані свідчать про можливу ефективність введення колагенази при викривленнях не більше 30 °, з максимальним поліпшенням на 15-20 °.
Верапаміл. Дія заснована на придушенні синтезу колагену і фібронектину з одночасним посиленням активності колагенази екстрацелюлярного матриксу, що дозволяє зменшити розмір і жорсткість бляшки. Існують дослідження, в яких достовірно доведена ефективність верапамілу в плані зменшення ступеня деформації статевого члена. Також грають роль низька вартість лікування і відсутність побічних ефектів.
Інші неінвазивні методи лікування
Черезшкірний електрофорез. Методика аплікацій із застосуванням верапамілу 8 мг (іноді в комбінації в дексаметазоном 10 мг) 3 рази на тиждень по 20 хв протягом 3 тижнів може бути ефективна в лікуванні хвороби Пейроні і вимагає подальшого дослідження.
Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія. Основою застосування цього методу лікування став позитивний досвід, накопичений ортопедами при використанні локального ударно-хвильової дії при лікуванні тендопатія. Передбачалося, що лікувальна дія дистанційній терапії обумовлено механічним руйнуванням бляшки. Результати застосування даної методики суперечливі, в більшості випадків відсутня статистично значимий лікувальний ефект. Дослідження в даному напрямку тривають.
Хірургічне лікування хвороби Пейроні
Виконання оперативного втручання є ефективним методом лікування, спрямованим на усунення еректильної деформації.
Показання для хірургічного лікування. Показанням для хірургічного лікування може вважатися бажання пацієнта усунути еректильну деформацію з метою поліпшення якості життя. Операцію слід виконувати при тривалості захворювання 8-12 міс з моменту появи перших проявів і стабільному перебігу протягом останніх 3-6 міс.
Перед операцією оцінюються:
- ступінь і вид деформації статевого члена;
- розміри статевого члена;
- пенильного кровотік (доплерографія).
Види оперативного лікування
- Вкорочують методики: операція Nesbit і її модифікації, плікаціонние методи.
- Висічення (розсічення) бляшок і графтінг.
- Імплантація протезів статевого члена з графтінгом або без.
Вкорочують методики. У 1965 р Nesbit запропонував операцію, яка раніше виконувалася при лікуванні вроджених деформацій статевого члена, але була визнана ефективною і для лікування хвороби Пейроні.
Показання до застосування:
- кут викривлення не більше 45 °;
- деформація без звуження;
- достатня довжина статевого члена;
- сохранная еректильна функція.
Все вкорочують методики призводять до зменшення довжини статевого члена на 1-2 см, про що пацієнти повинен бути заздалегідь поінформовані.
Класична операція Nesbit має на увазі видалення еліпсовою ділянки на стороні протилежній максимальному викривлення і ушивання дефекту білкову оболонку (вшиваються нерассасивающіміся швами). В подальшому було розроблено безліч модифікацій операції Nesbit.
Недоліки операції Nesbit і її модифікацій:
- кровотеча, що виникає після порушення цілісності білкової оболонки;
- ризик пошкодження уретри і сосудістонервний пучка, розвиток каверніта і подальше утворення рубців в кавернозних тілах, що приводить до еректильної дисфункції;
- зниження чутливості головки статевого члена.
Плікаціонние методи. Основою цих втручань є інвагінація білкової оболонки без розтину кавернозних тіл з використанням нерассасивающіеся шовного матеріалу. Сама технічно проста методика і є «золотим стандартом» лікування помірної деформації статевого члена.
Недоліки плікаціонних методик:
- використання нерассасивающіеся шовного матеріалу може привести до формування хворобливих ущільнень, пальпованих під шкірою статевого члена;
- можливість рецидиву при порушенні цілісності лігатури.
Висічення (розсічення) бляшок і графтінг. Показання до операції такі:
- викривлення статевого члена більше 45 °;
- деформації та / або ротація пеніса;
- малий статевий член;
- персистирующие болю протягом року.
В даний час висічення бляшки виконується рідко через високого ризику післяопераційних ускладнень, в більшості випадків проводять розсічення фіброзного ділянки, а дефект заміщають природним або синтетичним матеріалом.
Матеріали для графтінга:
- аутотрансплантат (венозна стінка, фрагмент фасції);
- алотрансплантату (трупний перикард);
- ксенотрансплантати (тонкокишечная субмукоза тварин);
- синтетичні гетеротрансплантати (гортекс, дексон, сіластік).
Імплантація протезів статевого члена з одномоментною корекцією деформації. Наявність еректильної дисфункції робить виправданим імплантацію протезів статевого члена в якості методу оперативного лікування хвороби Пейроні.
Показання до імплантації протезів статевого члена:
- поширене ураження статевого члена;
- еректильна дисфункція, що не піддається терапії інгібіторами фосфодіестерази 5-го типу.
Вибір протеза статевого члена визначається ступенем деформації та побажаннями пацієнта. Найбільш зручними є 3-компонентні протези статевого члена. Після їх імплантації виконується усунення деформації шляхом, так званого, моделювання.
При виражених і складних деформаціях статевого члена краще імплантація пластичних протезів статевого члена. Відповідно, якщо імплантація того чи іншого протеза не приводить до повноцінної корекції деформації статевого члена, операція доповнюється графтінгом.