Хвороба беста і вітелліформная дистрофія дорослих

Історія дослідження

Хвороба Беста - рідко зустрічається двостороння макулодистрофії з різноманітними асиметричними клінічними проявами, що успадковується по аутосомно-домінантним типом. Захворювання вперше описано ще в 1883 р J.E. Adams як "своєрідні" зміни в макуле.

У 1905 р F. Best повідомив про 8 хворих з макулярною дегенерацією з великої родини, яка нараховує 59 чоловік, і припустив, що захворювання передається по аутосомно-домінантним типом.

Захворювання відомо в літературі під такими назвами:

вітелліформная дистрофія Беста,
центральна ексудативна відшарування сітківки,
спадкові макулярні псевдокісти,
спадкова вітелліформная макулярна дегенерація

Найбільш характерним проявом хвороби Беста є зміни в макуле, що нагадують яєчний жовток, діаметром від 0,3 до 3 РД.

Вітелліформная макулодистрофії дорослих вперше описана J.D.M. Gass в 1974 р Захворювання розвивається у віці 40-50 років і характеризується двосторонніми симетричними локальними субретінальной змінами в області фовеа. Вогнища ураження зазвичай мають округлу форму і жовтий колір, діаметр їх варіює від 0,3 до 0,5 РД. Зорові порушення мінімальні.

На відміну від хвороби Беста фовеолярние зміни при вітелліформной макулодистрофії дорослих розвиваються в зрілому віці, мають менші розміри і не прогресують.

генетичні дослідження

Хвороба Беста - захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування і високою пенетрантностью. Ген, відповідальний за розвиток вітелліформной макулодистрофії, який називають "бестрофін", локалізується на довгому плечі 11-ї хромосоми в інтервалі між локусами D11S903 і PYGM (ген, що кодує м'язову глікогенфосфорілазу) або, як показали пізніші дослідження, між маркерами D11S986h D11S480.

Крім того, в даній області був картирован ген ROM1, що кодує фоторецепторспеціфіческій мембранний білок. У зв'язку з цим було висловлено припущення, що хвороба Беста є результатом мутацій, що виникають в гені ROM1.

Перекриває приблизно 40 сМ область 11q13-14, в якій локалізується ген "бестрофін", сумно відома офтальмогенетікам як "притулок" безлічі генів, відповідальних за розвиток ряду захворювань сітківки, зокрема глазокожний форми альбінізму, синдрому Ушера ( "myosin 7A"), синдрому Барді-Бідля, аутосомно-домінантною форми сімейної ексудативної вітреоретінопатіі.

R. E. Ferrell і співавт. (1983) при обстеженні пацієнтів з атиповою сімейної вітелліформной макулодистрофію виявили її зв'язок з класичним маркером GPT1, локалізується на довгому плечі 8-ї хромосоми. У деяких хворих з обстеженої ними сім'ї була нормальна ЕОГ, а діаметр осередків вітелліформних змін до макуле у всіх випадках не перевищував 1 РД.

Висока варіабельність клінічних проявів хвороби Беста багато в чому пояснюється генетичною гетерогенністю і, крім цього, може бути обумовлена невідомими до теперішнього часу мутаціями. S. Nordstrom і W. Thorburn (1980) повідомили про сім'ю, в якій у гомозиготного батька було 11 дочок з різними клінічними проявами хвороби Беста.

Вітелліформная макулодистрофії дорослих

Гістологічні та гістохімічні дослідження

В ході досліджень з використанням світлової та електронної мікроскопії встановлено, що в ранніх стадіях хвороби Беста клітини пігментного епітелію поглинаються цітосомамі з аномальною неідентифіковані субстанцією. Між клітинами пігментного епітелію сітківки і нейроепітелія накопичуються гранули ліпофусціноподобного речовини, порушуються цілісність мембрани Бруха і структура нервових елементів сітківки: велика частина зовнішніх сегментів фоторецепторів зникає або дегенерує, при цьому у внутрішніх сегментах, фоторецепторів уражених ділянок сітчатки відбувається накопичення кислихмукополісахаридів. Капіляри проникають в субретінальной простір через змінену мембрану Бруха.

У II стадії всередині клітин пігментного епітелію сітківки в макуле відбувається накопичення значної кількості гранул речовини, гистохимически близького Ліпофусцин, а також макрофагів в субретинальном просторі і в хороідее. У пізніх стадіях захворювання відзначається сплощення клітин пігментного епітелію сітківки в макуле, діаметр яких перевищує норму в 1,5-2 рази.

У хворих з вітелліформной дистрофією старшого та похилого віку дифузні відкладення ліпофусціноподобного речовини були виявлені в шарі пігментного епітелію, у внутрішніх сегментах фоторецепторів, всередині мюллеровскіх клітин і навіть в склоподібному тілі.

Класифікація

Залежно від офтальмоскопических проявів виділяють п'ять стадій в перебігу хвороби Беста:

стадія Про - зміні в макуле немає, але реєструється аномальна ЕОГ
стадія I - мінімальні пігментні порушення в макуле, гіпопігментація;
стадія II - класична вітелліформная кіста в макуле;
стадія III - розрив кісти і різні фази резорбції її вмісту;
стадія IV - резорбція вмісту кісти, формування фіброгліального рубця з субретинальной неоваскуляризацией або без неї.

У той же час немає переконливих доказів того, що у більшості пацієнтів з хворобою Беста еволюція макулярних змін проходить послідовно через всі стадії.

Клінічні прояви

Перебіг хвороби Беста зазвичай безсимптомний, її виявляють випадково при огляді дітей у віці 2-6 років. Офтальмоскопически зміни в більшості випадків є асиметричними.
У нульовій стадії очне дно у дітей зазвичай виглядає нормальним. Іноді відзначається ослаблення фовеальній рефлексу. Дорослих з подібною офтальмоскопической картиною розцінюють як носіїв патологічного гена, що підтверджується зниженням коефіцієнта Ардена - відносини світлового піку до Темнова спаду в ЕОГ.

Для I. або "превітелліформной", стадії хвороби Беста характерно поява дрібних жовтих цяток в макуле.
У II стадії хвороби розміри вітелліформних кіст, що нагадують "яєчний жовток", можуть досягати діаметру диска. Зміни частіше двосторонні, але рідко бувають симетричними. Гострота зору в цій стадії не відповідає Офтальмоскопически проявам, залишаючись навіть у осіб похилого віку в межах від 0,4 до 0,9.
Зниження гостроти зору відзначається в III стадії захворювання, коли окремі вітелліформние кісти розриваються, викликаючи асоціацію з "яєчнею-бовтанку".
Пізніше в результаті часткової резорбції і зміщення ліпофусціноподобного вмісту кісти формується картина псевдогіпопіона.

У будь-якій стадії захворювання у пацієнтів з хворобою Беста можуть виникати субретінальной крововиливи. Приблизно в 5% випадків формується субретинальної неоваскулярная мембрана.

S. A. Miller і співавт. (1976) повідомили про 9-річного хлопчика з хворобою Беста, у якого були виявлені интактная вітелліформная кіста правого ока і розкрилася, частково резорбироваться кіста з субретінальной геморрагиями і неоваскулярной мембраною зліва.

А.Р. Schachat і співавт. (1985) спостерігали казуїстичний випадок розвитку макулярного розриву і регматогенной відшарування сітківки у пацієнта з хворобою Беста. У похилому віці у хворих з даною патологією внаслідок втрати хоріокапілляров і атрофії пігментного епітелію сітківки нерідко розвивається хороідальний склероз в макулярної області.

У літературі є повідомлення про множинних вітелліформних ураженнях при хворобі Беста. У цих випадках макулярні вітелліформние зміни поєднуються з екстрафовеальнимі ураженнями сітківки, що локалізуються, як правило, уздовж верхневісочной судинної аркади. Зазвичай налічується від 2 до 5 екстрамакулярних вітелліформних поразок. Їх діаметр дещо менший, ніж розміри макулярних змін, і не перевищує 0,2-1 РД.

Поразки-сателіти можуть еволюціонувати асинхронно по відношенню один до одного і до змін в макуле, а можуть перебувати на тій же стадії розвитку.

діагностика

Ангіографічна картина при хворобі Беста варіює залежно від стадії захворювання. У початковій стадії хвороби відзначається відсутність флюоресценції в області кісти (так званий блок флюоресценції). У превітелліформной стадії захворювання в зонах атрофії пігментного епітелію в макуле виявляють дрібні вікончасті дефекти, обумовлені локальної гіперфлюоресценція.

Після розриву кісти (стадія "псевдогіпопіона") визначається гіперфлюоресценція в її верхній половині, тоді як в нижній зберігається "блок" флюоресценції. У пізній стадії захворювання, коли ліпофусціноподобное вміст кісти частково резорбується, в макуле виявляють вікончасті дефекти.

Диференціальна діагностика

Точний діагноз у пацієнтів з хворобою Беста і вітелліформной дистрофією дорослих встановлюють на підставі офтальмоскопической картини і результатів реєстрації ЕРМ і ЕОГ. У важких випадках допомогу в діагностиці може надати обстеження інших членів сім'ї.

Хвороба Беста необхідно диференціювати від відшарування пігментного епітелію, хвороби Коатса і гострого токсоплазмозного хороіретініта.

Відшарування пігментного епітелію. Складнощі в діагностиці виникають у пацієнтів з атиповою клінічною картиною і ексудативним змінами в макуле. Захворювання частіше одностороннє. Загальна ЕРМ не змінюється, локальна Е Г може бути знижена. ЕОГ в більшості випадків нормальна. При флюоресцентной ангіографії в пізній фазі у пацієнтів з відшаруванням пігментного епітелію сітківки виявляють гіперфлюоресценція.
Хвороба Коатса. У більшості хворих з ретинитом Коатса під час першого обстеження у офтальмолога в макуле виявляють промінірующій вогнище твердого ексудату жовтого кольору, що нагадує вітелліформние зміни при хворобі Беста. Ексудативні зміни в макуле нерідко поєднуються з субретінальной геморрагиями і неоваскуляризацией. Діагноз грунтується на результатах офтальмоскопии: при огляді периферії очного дна з використанням налобного офтальмоскопа і лінз 20-30 дптр або біомікроскопії з трехзеркальной лінзою Гольдману у всіх пацієнтів з хворобою Коатса виявляють судинні аномалії (телеангіектазії, мікро- і макроаневрізми, артеріовенозні шунти), частіше локалізуються в скроневої половині сітківки. Захворювання спорадичне. У 92-95% хворих уражається одне око. ЕОГ в початковій і розвиненою (ПА) стадіях хвороби не змінюється. Гострота зору у пацієнтів з ретинитом Коатса при наявності ексудативних змін до макуле не перевищує 0,4.
Гострий токсоплазмозний хороіретініт. Діагностичні труднощі виникають зазвичай при обстеженні пацієнтів з набутою формою токсоплазмозу і ексудативно-геморагічними змінами в макуле. Захворювання, як правило, односторонній. Хороіретінальние ураження поєднуються з вітреітом різної тяжкості, а іноді і з змінами переднього відрізка. Такі пацієнти зазвичай скаржаться на раптове значне зниження гостроти зору, яка в більшості випадків варіює від 0,01 до 0,2. При статичної периметру виявляють підвищення порога яркостноі чутливості і абсолютну або відносну центральну худобою. Підтвердити діагноз токсоплазмозу дозволяють позитивні результати імунологічних досліджень.

Загальноприйнятою тактики лікування пацієнтів з хворобою Беста і вітелліформной макулодистрофію дорослих немає. У разі ускладненого перебігу захворювання та формування субретинальной неоваскулярной мембрани доцільно проводити лазерну коагуляцію.

Мілдронат 5,0 в / в №10, потім по 1 капсулі 2 рази на день, 1 місяць
Мексидол 2,0 в / м №10, потім по 1 таб. 3 рази на день, 1 місяць
Емоксипину 1% по 1 краплі 3 рази на день, 1 місяць
Мильгамма 2,0 №5 в / м ч / д
Вітру віжн по 1 таб. 2 рази в день, 1 місяць