Хронічний парапроктит є наслідком нераціонального лікування гострого парапроктиту. Він характерний наявністю свища з внутрішнім отвором, рас-покладеним в стінці прямої кишки, норицевого ходу з запально-рубцеві зміни в кишковій стінці і клітинних просторах, зовнішнього отвору на шкірі.
Патологічна анатомія хронічного парапроктиту. Зовнішній отвір Інтрасфінктерние свища (зустрічається в 25-35% випадків) знахо-диться на 1-3 см від краю заднього проходу. Свищі частіше одначе-ні, без рубцевих змін в окружності. Свищевой хід лока-лизуется в підшкірному і підслизовому шарах, відкриваючись в про-світло кишки. Більше 50% хворих з чрессфінктерним свищом (зустрічається в 40-45% випадків) прямої кишки мають кілька зовнішніх отворів. Свищевой хід розгалужений, у нього є по-лости в параректальної клітковині. Папьпаторно по ходу свища визначається ущільнення. Внутрішній отвір свища має вигляд воронки в стінці кишки.
Екстрасфінктерний свищ (зустрічається в 15-25% випадків) є наслідком гострого сідничного-ректального або тазово-ректального парапроктиту. Так само як і транссфінктерний свищ, він має кілька зовнішніх отворів з Вира-женнимі рубцевими процесами в шкірі періанальної області. Пальпаторно свищ в підшкірній клітковині не простежується. Екстрасфінктерний свищ характеризується вираженим разветв-ленням, наявністю безлічі гнійних порожнин в параректальної клітковині, що послужило підставою для виділення подружжя-рьох ступенів його складності.
Більшість свищів прямої кишки повні, тобто мають внутрішнє і зовнішнє отвір. Однак у 8-10% хворих зустрічаються неповні внутрішні свищі, т. Е. Свищі з одним отвором в просвіті прямої кишки. Їх виникнення зв'язок-ється з мимовільним випорожненням параректальних гнійників в пряму кишку. У 1-2% випадків діагностуються двосторонні (підковоподібні) свищі прямої кишки.
Симптоми хронічного парапроктиту.
Хронічний парапроктит супро-ждается виділенням через зовнішній отвір серозно-гнійних виділень, іноді калу і газів. Часті біль і свербіж в прямій кишці, виділення з неї, пов'язані з розвитком кріптіта і парапроктиту. Однак в ряді випадків зовнішній отвір свища може закриватися і захворювання протікає безсимптомно. Тривалість ремісії различ-на- місяці і роки. Під дією несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища (переохолодження, грип, ангіна. Важке фізичне навантаження, порушення дієти, звуження або оклюзія зовнішнього отвору через постійне прогрессиро-вання рубцово-запального процесу) відбувається загострений-ня хронічного парапроктиту. Після опо-рожненія утворився параректальної гнійника через ста-рий або новий свищевой хід стан хворих поліпшується, але до наступного загострення. У 20-40% хворих на хронічний па-рапроктітом відзначаються ознаки недостатності сфінктера.
Діагностика хронічного парапроктиту.
Проводять пальцеве ректальне дослідження, огляд прямої кишки за допомогою дзеркала і аноскопа, ректороманоскопию, зондування норицевого ходу, фістулографія, сфінктерометріі і сфінктерографію. Під час пальцеве-го дослідження в більшості випадків визначається внутрішній отвір свища у вигляді рубцевого воронкоподібного втягнення. Поверхнево розташований свищевой хід пальпується як щільний, іноді хворобливий тяж. Аноскопія. ректороманоско-Пія дозволяють візуально оцінити стан прямої кишки, ло-калізацію внутрішнього отвору свища, його віддаленість від періанальної складки. Зондування норицевого ходу осуществля-ється пуговчатий зондом. При цьому одночасно проводиться пальцеве дослідження прямої кишки, виконується аноскопія, кишка оглядається за допомогою ректального дзеркала. Зондуючого-вання інформує насамперед про ставлення свищевого ходу до сфінктера, його розгалуженості. Таку ж, але більш достовірний-ву інформацію дає фістулографія (хромо-, аерорентгенофістулографія). Одночасно вона дозволяє точно устано-вити знаходження внутрішнього отвору норицевого ходу.
Для визначення локалізації внутрішнього отвору свища при хронічному парапроктиті в просвіт кишки вводяться марлевий тампон і тампон на затиску: Через зовнішній отвір в свищевой хід нагнітається 0,5-2 мл барвника (метиленовий синій) або водню пе-роксід. По розташуванню Плями на тампони судять про локалізацію внутрішнього отвору. Для рентгенофістулографіі в свищ вво-дяться контрастні речовини водорозчинні (верографін, кар-діотраст) і масляні (йодоліпол). На підставі даних сфінктерометріі або сфінктерографіі оцінюють функцио-нальное стан сфінктера прямої кишки.
Диференціальна діагностика хронічного парапроктиту.
Свищі прямої кишки диференціюють із хронічним запаленням епітеліального куприкового ходу, свищами внаслідок остеомієліту кісток та через, простатиту. уретриту, актиномикоза, туберкульозу, хвороби Крона, неспецифічного виразкового коліту.
Лікування хронічного парапроктиту.
Єдиний радикальний метод лікування біль-них з хронічним парапроктитом - оперативний. Консервативне лікування хронічного парапроктиту носить паліативний характер і включає: гігієну заднього проходу, регуляцію акту дефекації, промивання свищевого ходу розчинами антибіотиків і антисептиків, використан-ня мазевих пов'язок і новокаїнові блокад, фізіотерапевтичні-ське лікування (при загостренні процесу).
Існують суворі показання до операції при хронічному парапроктиті. Так, при загострений-нии хронічного парапроктиту хірургічне втручання виконується в екстреному порядку. У осіб з підгострим течени третьому, що супроводжується появою інфільтрату, спочатку протягом 1-3 тижнів проводиться активна протівовоспалітель-ва терапія. Хворі з функціонуючими норицями прямої кишки оперуються в плановому порядку. У разі стійкої ремісії парапроктита, що характеризується відсутністю внут-рішнього отвір свища і облітерацією норицевого ходу, операція відкладається до загострення захворювання.
Всі запропоновані для хірургічної корекції хрониче-ського парапроктита операції поділяються на чотири групи:
1) розсічення свища;
2) висічення сві-ща;
3) лігатурний метод лікування хронічного парапроктиту;
4) пластичні операції.
Кожному виду хронічного парапроктиту відповідають певні варіанти операції. Так, при Інтрасфінктерние свищах застосовуються: 1) розсічення свища, в тому числі з розкриттям і дренуванням гнійників. Для цього частіше використовується желобоватий зонд або затиск Більрот. Потім рана дренується, в пряму кишку вводиться газовідвідна трубка; 2) висічення свища від внутрішнього до зовнішнього отвору у вигляді трикутника з вершиною, що охоплює внутрішній отвір свища, і підставі Указу Президента України третьому, розташованим зовні (операція Габріеля).
При транссфінктерних свищах використовується висічення їх: а) з повним; б) з частковим ушиванням рани; в) з розкриттям і дренуванням гнійників. Перші варіанти операції показані при відсутності гнійного запалення. Ушивання рани значно скорочує длитель-ність післяопераційного періоду.
При екстрасфінктерних свищах застосовуються:
Висічення свища з ушиванням його в промежностной рані і задня дозована сфинктеротомия. Дана операція проводиться при екстрасфінктерних свищах у жінок з внутрішнім отвором, розташованим в зад-ній крипті, а у чоловіків - в передній (перший варіант ме-тода рудих).
Висічення свища з ушиванням його в промежностной рані, ушивання внутрішнього отвору свища і задня дозована сфинктеротомия. Операція виконується при екстрасфінктерних свищах у жінок з внутрішнім отвором, розташованим в передній крипті, або у хворих обох статей - на бічній стінці (другий варіант методу рудих).
Висічення свища з ушиванням сфінктера.
Висічення свища з проведенням через внутрішнє отвер-стіе його шовкової або лавсанової лігатури № 8, покладеної ближче до сагітальній шву промежини.
Пластичні операції при хронічному парапроктиті.
Їх сутність полягає у виділенні свища до стінки прямої кишки і відсікання його на цьому рівні з подальшим укриттям внутрішнього отвору свища низведенной слизовою оболонкою: а) метод Джадда-Робле. На кордоні слизової та шкіри нижче внутрішнього отвору свища виконують поперечного-ний розріз завдовжки 2 см. Від його країв виробляють два вер-тікальних паралельних, розрізу довжиною 5-6 см, по сторо-нам від норицевого отвору. Утворився клапоть слі-зистой оболонки на ніжці отсепаровивают вгору і отсе-кают разом із свищем трохи вище його рівня. Вище розташовану частина клаптя укладають на утворивши-шийся дефект тканини і підшивають до країв розрізу; б) метод А. М. Аминева - є модифікацією способу Джадда- Робле. Відмінність його полягає у виконанні S-образного розрізу шкіри, ушивання кетгутовимі швами глибоких сло-їв рани, що утворилася після висічення свища, зашивання-ванні каналу свища в м'язовій стінці кетгутовим швом з боку просвіту кишки; в) метод Бліннічева. Він близький до методу Джадда-Робле і складається в закритті внутрішнього отвору норицевого ходу шляхом переміщення отпрепарованного слизисто-підслизового шару кишки за годинниковою або проти годинникової стрілки.
В останні роки для лікування хворих ректальні норицями широко застосовується метод розтину свища сфокусі-ванням променем лазера з випаровуванням задньої його стінки і обра-боткой рани расфокусированним квантовим потоком.
Після операцій хворим призначаються постільний режим на 6-7 днів, а в разі використання лігатурного методу - на 3 дня, бесшлаковая дієта. Регулярно проводяться перев'язки. Медикаментозне лікування проводиться так, як при гострому пара-проктиті.
Рецидив свищів прямої кишки обумовлений неадекватно ви-лайливим методом лікування і становить 3-5%.