противірусна терапія
Гепатит C-це одна з провідних причин хронічної патології печінки і займає перше місце в структурі смертності від захворювань печінки. Спостереження за природним плином інфекції показують, що у 55-85% хворих, які перенесли гострий гепатит, вірус не елімінується і розвивається хронічний гепатит С. У 5-20% з них через 20-25 років розвивається цироз печінки, який може привести до печінкової недостатності (ризик становить близько 30% протягом 10 років) і печінковоклітинного раку (ризик близько 1-2% в рік).
Факторами, які прискорюють прогресування захворювання, є вживання алкоголю, наркотичних препаратів і ко-інфекція з гепатитом В і ВІЛ. Вилікувався від гострого гепатиту C (ті 15-45%, у яких вірусна РНК в крові не визначається) не схильні до пізніх ускладнень, і лікування їм не потрібно. Однак гостру інфекцію виявляють рідко, у більшості виявляють вже хронічний гепатит C.
Загальноприйнятим у всьому світі лікуванням гепатиту С є комбінована противірусна терапія (ПВТ). Однак лікування противірусними препаратами досить дороге (вартість курсу лікування може досягати 30000 доларів) і має безліч побічних ефектів, тому, приймаючи рішення, потрібно дізнатися, наскільки серйозний ризик прогресування захворювання. Для цього потрібна консультація досвідченого лікаря-гепатолога або інфекціонісіта, який призначить відповідне обстеження. Важливим критерієм для призначення лікування є генотип вірусу. Так ПВТ частіше призначають пацієнтам з генотипом 2 і 3, тому що шанси на стійка вірусологічна відповідь (УВО) в цьому випадку вище, ніж при генотипах 1 і 4. Біохімічні показники крові не завжди відображають ступінь прогресування гепатиту. Так при підвищеній активності амінотрансфераз ураження печінки зазвичай виражено сильніше, ніж при нормальній, однак у 14-24% хворих з нормальною активністю печінкових ферментів біопсія печінки виявляє мостовидний фіброз або цироз, який з часом може прогресувати, хоча активність цих маркерів залишається в нормі.
Біопсія печінки дозволяє встановити вираженість запалення (активність гепатиту) і фіброзу (стадію гепатиту) - гістологічні показники, за якими прогнозують перебіг захворювання і судять про невідкладність лікування. Лікування зазвичай рекомендують при стадії гепатиту ≥2 по системі METAVIR, підтвердженої біопсією (або ≥ 3 по системі Исхака), тому що є висока ймовірність прогресування захворювання. Потрібно враховувати, безсумнівно, і активність гепатиту. Також потрібно мати на увазі, що при легкому фіброзі лікування зазвичай набагато результативніше, ніж при важкому (мостовидні фіброзі і цирозі печінки). Гепатит C має, крім того, безліч позапечінкових проявів, головне з яких - поява в крові криоглобулинов (аномальних білків). Вони викликають змішану Кріоглобулінемія - васкуліт, для якого характерні ураження шкіри і внутрішніх органів, переважно нирок. Змішана кріоглобулінемія служить показанням до противірусної терапії незалежно від стадії хронічного гепатиту. Беручи до уваги ризик ускладнень і вартість противірусної терапії, більшість досвідчених лікарів проводять біопсію всім хворим, інфікованим вірусом генотипу 1, а також хворим з тривалим терміном інфікування для визначення показань до лікування.
Лікування хронічного гепатиту С показано, якщо:
• є підвищена активність АлАТ протягом тривалого часу;
• біопсія виявила мостовидний фіброз або цироз печінки;
• в крові виявлено кріоглобуліни.
Питання про лікування вирішується індивідуально, якщо:
• спостерігається нормальна активність АлАТ;
• попереднє лікування закінчилося невдало;
• біопсія виявила незначний фіброз печінки;
• є супутня ВІЛ-інфекція;
• вік пацієнта молодше 18 років;
• є хронічне захворювання нирок;
• визначено декомпенсований цироз печінки.
Протипоказанням до лікування є:
• важка депресія, погано піддається лікуванню;
• аутоімунний гепатит та інші захворювання, що загострюються під дією інтерферону або рибавірину;
• нелікованих тиреотоксикоз;
• важке супутнє захворювання, наприклад важка артеріальна гіпертонія, серцева недостатність, важка ІХС, декомпенсований цукровий діабет, алергічні реакції на препарати, що застосовуються для лікування вірусного гепатиту C;
• в крові не визначається РНК вірусу гепатиту C.