Термінологія
Розрізняють гостру і хронічну СН. Під гострої СН прийнято мати на увазі виникнення гострої (кардіогенний) задишки, пов'язаної з швидким розвитком легеневого застою аж до набряку легенів або кардіогенного шоку (з гіпотонією, олігурією і т. Д.), Які, як правило, є наслідком гострого пошкодження міокарда, перш за все ГІМ.
Найчастіше зустрічається хронічна форма СН, для якої характерні які виникають епізоди загострення (декомпенсації), які проявляються раптовим або, що буває частіше, поступовим посиленням симптомів і ознак ХСН.
Крім гострої і хронічної, розрізняють також систолічну і діастолічну СН. Традиційно СН і її тяжкість асоціюють зі зниженням скорочувальної здатності серця (систоли СН), яку частіше оцінюють за величиною ФВ ЛШ. Однак значна частина хворих СН має нормальну або майже нормальну ФВ ЛШ (> 45-50%). У таких випадках доцільно говорити про СН із збереженою систолічною функцією (СН-ССФ) або, що більш правильно - про СН зі збереженою ФВ ЛШ (СН-СФВ ЛШ). Частота народження хворих c СН-СФВ ЛШ залежить від тяжкості обстежуваної популяції і критеріїв оцінки ФВ ЛШ. Так, серед важких декомпенсованих стаціонарних хворих СН частка СН-СФВ ЛШ, як правило, не перевищує 20%. Серед усіх хворих з діагнозом СН в стаціонарній і поліклінічній практиці частка СН-СФВ ЛШ може досягати 30-50%. У обсервацій популяційних дослідженнях, наприклад, в російському дослідженні ЕПОХА-О-ХСН, серед усіх хворих СН, верифіковані за Фрамінгемского критеріям, вже 56,8% пацієнтів мали ФВ ЛШ> 50%, а 85,6% - ФВ ЛШ> 40% . Близькі до цих дані були отримані в іншому російському популяційному дослідженні - IMPROVEMENT, в якому взяли участь 100 терапевтів з 10 міст РФ.
Патофізіологія СН-СФВ ЛШ, ймовірно, гетерогенна. Більш ніж в 90% випадків, особливо в старших вікових групах, де висока частка пацієнтів з підвищеною жорсткістю міокарда, артеріальну гіпертензію і гіпертрофію ЛШ, СД, СН-СФВ ЛШ може бути обумовлена власне діастолічної дисфункцією, але у окремих пацієнтів також може бути пов'язана з підвищеною жорсткістю артеріального судинного русла. Наявність у хворого СН-СФВ ЛШ підтверджених об'єктивними методами диастолических розладів дозволяє говорити про нього, як про хворого з діастолічної СН (ДСН).
Небхідно враховувати, що якщо диастолическая СН буває ізольованою, то систолическая СН, як правило, протікає не тільки з систолическими, але і з диастолическими розладами, тобто частіше носить змішаний характер.
Серед інших термінів зустрічаються розподіл ХСН на право- і лівошлуночкова в залежності від переважання застійних явищ в малому або великому колі кровообігу; ХСН з низьким або високим серцевим викидом (СВ). Слід пам'ятати, що високий СВ зустрічається при ряді захворювань (тиреотоксикоз, анемія та ін.), Які не мають прямого відношення до пошкодження міокарда.
У вітчизняній практиці часто використовуються терміни «застійна СН - ЗСН» і «хронічна недостатність кровообігу - ХНК», які нерідко «конкурують» з терміном ХСН, що і продовжує залишатися предметом дискусій. По суті, ЗСН є синонімом клінічно вираженою ХСН з виразною симптоматикою застою рідини. Термін ХНК, запропонований А. Л. М'ясникова і набув поширення тільки в нашій країні, також можна розглядати, як синонім ХСН, оскільки обидва терміни фактично покликані позначити одне і те ж захворювання. У зв'язку з цим (виключно для уніфікації термінології) рекомендується не застосовувати інший термін, крім як ХСН, при формулюванні діагнозу і в інших документах, які використовуються для звітності, статистики і т. Д.
визначення
Серцева недостатність може бути визначена, як таке порушення структури або функції серця, в результаті якого серце не в змозі задовольнити потреби організму в кисні при нормальному тиску наповнення серця, і це можливо лише ціною підвищення тиску наповнення серця. З практичної точки зору СН - це синдром, для якого характерні певні симптоми (задишка, набряки щиколоток, стомлюваність) і клінічні ознаки (набухання шийних вен, хрипи в легенях, зміщення верхівкового поштовху вліво), що виникли в результаті порушення структури або функції серця. Діагностика СН пов'язана з певними складнощами. Так, багато симптомів СН неспецифічні, і тому їх діагностичне значення невелике. Оскільки багато клінічні ознаки СН обумовлені затримкою рідини в організмі і швидко зникають при призначенні діуретиків, вони можуть бути відсутніми у хворих, які отримують ці препарати. В діагностиці СН центральне місце займає визначення її причини. Зазвичай до СН призводить те чи інше захворювання міокарда, що супроводжується дисфункцією систоли. Серцева недостатність також може виникати через діастолічної дисфункції, патології клапанів, перикарда, ендокарда, порушень ритму серця і провідності; при цьому у одного хворого можуть бути відразу декілька причин. Визначення причини СН важливо для правильного лікування, особливо якщо ця причина усунена (наприклад, операція на клапанах при вадах серця).
Епідеміологія
За даними епідеміологічних досліджень останніх 10 років, проведених в нашій країні в рамках досліджень ЕПОХА-ХСН (8 регіонів РФ, 19 500 респондентів) і ЕПОХА-О-ХСН (одномоментне госпітальне дослідження в 22 регіонах РФ), стало відомо, що:
Класифікація
Класифікація СН за ФВ ЛШ
Традиційно СН класифікують в залежності від ФВ ЛШ. Фракція викиду - основний показник систолічної функції ЛШ. Він показує, яка частка обсягу ЛШ викидається в аорту з кожним скороченням серця. Для її обчислення ударний обсяг (т. Е. Різницю між кінцево-діастолічним і звичайно-систоли обсягами) слід розділити на кінцево-діастолічний об'єм. У хворих з низькою сократимостью (т. Е. З систолічною дисфункцією) підтримання дóлжного ударного обсягу багато в чому забезпечується за рахунок розширення ЛШ; іншими словами, серце викидає в аорту меншу частку (фракцію) від свого збільшеного обсягу. Чим важче дисфункція систоли, тим нижче ФВ і, як правило, ширше ЛШ.
Фракція викиду є одним з ключових показників гемодинаміки при СН і має велике прогностичне значення: чим менше ФВ, тим гірше прогноз. Традиційно в дослідженнях з СН брали участь хворі виключно з низькою ФВ (зазвичай визначається як <35 %), то есть имевшие систолическую СН; и на сегодняшний день лишь для этих больных разработаны виды лечения, способные улучшать прогноз.
За останній час в декількох великих клінічних дослідженнях спостерігалися хворі СН з нормальною ФВ (зазвичай визначається як> 50%) і не мали іншої патології з боку серця, наприклад, клапанних порушень або захворювань перикарда. Для опису СН у цих хворих був запропонований термін «СН з збереженій ФВ (СН-СФВ)». Хворі з проміжними значеннями ФВ (від 35 до 50%) відносяться до так званої «сірої зони», і, по всій видимості, їх слід розглядати, як мають незначну систолическую дисфункцію. Діагностувати СН-СФВ значно важче, ніж систолическую СН, оскільки в цьому випадку необхідно послідовно виключити всі можливі внесердечние захворювання, які могли б пояснити наявні у хворого симптоми (наприклад, анемію або хронічні хвороби легенів). Зазвичай у хворих СН-СФВ відсутня розширення ЛШ, однак часто відзначається збільшення товщини стінок ЛШ і розширення лівого передсердя. У більшості хворих СН-СФВ можна виявити диастолическую дисфункцію ЛШ, яка вважається найбільш імовірною причиною розвитку СН у цих хворих (звідси і другий термін, використовуваний для їх опису - «диастолическая СН»).
Обчислення ФВ багато в чому залежить від вибору візуалізуються методу і способу її розрахунку, а також від навичок оператора. Встановлено, що сучасні і більш чутливі способи оцінки систолічної функції ЛШ дозволяють виявити порушення скоротливості навіть у тих хворих, у яких ФВ збережена. Тому при описі хворих СН краще скористатися термінами «сохранная / знижена ФВ», ніж «сохранная / знижена систолічна функція».
Класифікація СН за тривалістю перебігу
Важливо пам'ятати про те, що після відповідного лікування хворий СН може не мати ніяких симптомів. У тих випадках, коли порушення роботи серця не супроводжується клінічними проявами, говорять про безсимптомною СН або безсимптомною дисфункції ЛШ (незалежно від причини СН). Якщо СН простежується протягом певного часу, то її позначають як хронічну. Хворий СН, у якого на тлі відповідного лікування відсутній погіршення захворювання протягом, щонайменше, одного місяця, вважається стабільним. При збільшенні ХСН говорять про декомпенсації. Це збільшення може відбутися раптово (гостра СН), характеризується істотним збільшенням ризику смерті і зазвичай призводить до госпіталізації. Вперше виникла СН може дебютувати гостро (наприклад, в момент ІМ) або, навпаки, наростати поступово, переходячи від безсимптомної дисфункції серця до клінічно вираженою СН. В ході лікування клінічні прояви СН можуть зменшитися або взагалі зникнути (в таких випадках говорять про досягнення компенсації), однак дисфункція серця часто залишається без змін, і такі хворі мають високий ризик повторної декомпенсації. Іноді причина СН може бути повністю усунена (наприклад, при гострому вірусному міокардиті). У ряді інших випадків, наприклад, при ідіопатичною дилатаційною кардіоміопатії за допомогою сучасної терапії (іАПФ / блокаторами ангіотензинових рецепторів, β-адреноблокаторами, антагоністами альдостерону) можна досягти істотного поліпшення або навіть повного відновлення систолічної функції ЛШ. До сих пір в літературі часто зустрічається термін «застійна СН», який відноситься до хворих гострої або хронічної СН, у яких відзначаються застійні явища, пов'язані із затримкою рідини. На відміну від інших симптомів СН застійні явища можуть бути повністю усунені за допомогою діуретиків. Важливо розуміти, що багато хто з представлених визначень СН можуть бути застосовані у одного і того ж хворого в залежності від стадії захворювання.
Класифікація СН за вираженості симптомів
Для опису симптомів СН традиційно використовують ФК Нью-Йоркської кардіологічної асоціації. Саме на підставі цієї класифікації відбиралися хворі для участі в більшості рандомізованих випробувань з СН. Хворі з I ФК не мають будь-яких симптомів, пов'язаних із захворюванням серця; хворі з II, III або IV ФК мають відповідно незначні, помірні і виражені симптоми СН.
Класифікація серцевої недостатності Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA)