Хронічна артеріальна недостатність (ХАН) нижніх кінцівок - патологічний стан, що супроводжується зменшенням притоку крові до м'язів і інших тканин нижньої кінцівки і розвитком її ішемії при збільшенні виконуваної нею роботи або в спокої.
Стадії хронічної ішемії судин нижніх кінцівок (по Фонтену - Покровському):
I cт. - Хворий може пройти без болю в литкових м'язах близько 1000 м.
II А ст. - Кульгавість з'являється при ходьбі на 200 - 500 м.
II Б ст. - Болі з'являються при проходженні менше 200 м.
III ст. - Болі відзначаються при ходьбі на 20 - 50 метрів або в спокої.
IV ст. - Є трофічні виразки або гангрена упав # 11901; ців.
З причини виражених порушень кровообігу в III і IV стадії, даний стан розцінюється як критична ішемія.
Етіологія і патогенез.
Хронічну артеріальну недостатність можуть викликати 4 групи захворювань:
· Захворювання, пов'язані з порушенням обміну речовин (атеросклероз, цукровий діабет),
· Хронічні запальні захворювання артерій з переважанням аутоімунного компонента (неспецифічний аорто-артеріїт, облітеруючий тромбангіїт, васкуліти),
· Захворювання з порушенням іннервації артерій (хвороба Рейно, синдром Рейно),
· Здавлення артерій ззовні.
Артеріальна недостатність нижніх кінцівок в переважній більшості випадків обумовлена атеросклеротичним ураженням черевного відділу аорти та / або магістральних артерій (80-82%). Неспецифічний аорто-артеріїт спостерігається приблизно у 10% хворих, переважно жіночої статі, в молодому віці. Цукровий діабет викликає розвиток мікроангіопатії у 6% хворих. Облітеруючий тромбангіїт становить менше 2%, вражає переважно чоловіків у віці від 20 до 40 років, має хвилеподібний перебіг з періодами загострення і ремісії. На інші судинні захворювання (постемболіческая і травматичні оклюзії, гіпоплазія черевної аорти і клубових артерій) припадає не більше 6%.
Скарги. Основні скарги - на мерзлякуватість, оніміння і болі в ураженій кінцівці при ходьбі або в спокої. Вельми характерний для даної патології симптом «переміжної кульгавості» - поява болю в м'язах гомілки, рідше стегон або сідниць при ходьбі через деяку відстань, в зв'язку з чим хворий спочатку починає кульгати, а потім - зупиняється. Після короткого відпочинку він знову може йти - до чергового відновлення болів в кінцівки (як прояви ішемії на тлі збільшеної потреби в кровопостачанні на тлі навантаження).
Обстеження хворого. Огляд кінцівки дозволяє виявити гіпотрофію м'язів, підшкірної клітковини, шкіри, дистрофічні зміни нігтів, волосяного покриву. При пальпації артерій встановлюють наявність (нормальної, ослабленою) або відсутність пульсації в 4 стандартних точках (на стегнової, підколінної, задньої великогомілкової і тильної артерії стопи). Визначається при пальпації зниження температури шкірних покривів нижніх кінцівок, термоасімметрія на них. Аускультація великих артерій дозволяє виявити наявність систолічного шуму над ділянками стенозу.
1. Спеціальні методи дослідження поділяються на неінвазивні і інвазивні. Найбільш доступним неінвазивним методом є посегментарно манометр з визначенням лодижечно-плечового індексу (ЛПІ). Метод дозволяє за допомогою манжети Короткова та ультразвукового датчика виміряти артеріальний тиск у різних сегментах кінцівки, порівняти з тиском на верхніх кінцівках. ЛПІ в нормі дорівнює 1,2-1,3. При ХАН ЛПІ стає менше 1,0.
2. Лідируючі позиції серед неінвазивних методів займає ультразвукове дослідження. Цей метод застосовується в різних варіантах. Дуплексне сканування - найсучасніший метод дослідження, що дозволяє оцінити стан просвіту артерії, кровотік, визначити швидкість і напрямок кровотоку.
3. Аорто-артеріографія, незважаючи на свою інвазивність, залишається основним методом оцінки стану артеріального русла для визначення тактики і характеру оперативного втручання.
4. Чи можуть застосовуватися такжерентгеновская комп'ютерна томографія з контрастуванням, магнітно-резонансна або електронно-емісійна ангіографія.
У I і II А стадіях показано консервативне лікування, яке включає наступні заходи:
1. Усунення (або зниження) факторів ризику,
2. Інгібування підвищеної активності тромбоцитів (аспірин, тиклид, плавікс),
3. ліпідознижуюча терапію (дієта, статини та ін.),
4. Соціалізація препарати (пентоксифілін, реополіглюкін, вазопростан),
5. Антиоксидантну терапію (вітаміни Е, А, С та ін.),
6. Поліпшення і активізацію метаболічних процесів (вітаміни, ензимотерапія, актовегін, мікроелементи).
Рекомендуються також фізіотерапевтичні процедури, санаторно-курортне лікування, тренувальна ходьба.
Показання до операції виникають в II Б ст. при безуспешнос # 26795; і консервативного лікування, а також в III і IV стадіях ішемії.
Види оперативних втручань:
· Аорто-стегнової або аорто-біфеморальное аллошунтірованіе,
· Стегнової-підколінне алло або аутовенозне шунтування,
· Стегнової-тибіальних аутовенозне шунтування,
· Ендартеректомія - при локальної оклюзії.
В останні роки все більш широке застосування знаходять ендоваскулярні технології (дилатація, стентування, ендопротезування), так як вони відрізняються малою травматичністю.
У післяопераційному періоді для попередження тромботичних ускладнень призначають антитромбоцитарні препарати (аспірин, тиклид, клопідогрель), вазоактивні засоби (пентоксифілін, реополіглюкін та ін.), Антикоагулянти (гепарин, фраксипарин, клексан і ін.). Після виписки зі стаціонару пацієнти повинні приймати антитромбоцитарні і дезагрегантну препарати. Для поліпшення віддалених результатів необхідно диспансерне спостереження, що включає:
· Контроль стану периферичного кровообігу (ЛПІ, УЗДГ),
· Контроль зміни реологічних властивостей крові,
· Контроль показників ліпідного обміну.
Як правило, потрібно також консервативне лікування не рідше 2-х разів на рік в умовах денного або постійного стаціонару.