Для виконання операції з міні-доступу виробляють вертикальний трансректальний розріз завдовжки 4-5 см у правому підребер'ї. Ретрактори-дзеркала створюють значне за обсягом операційний простір, що дозволяє візуально контролювати хід операції і вільно маніпулювати інструментами. Змінюючи положення ретракторов-дзеркал і збільшуючи тим самим операційний простір в зоні інтересу, можна проводити не тільки ізольовану холецистектомію, але і розширити втручання: виконати холедохолітотомія, Холедохоскопія, сформувати супрадуоденальной холедоходуоденоанастомоз.
Застосування міні-лапаротомного доступу при холецистектомії доцільно в тих випадках, коли є протипоказання до лапароскопічного втручання. Технологія цієї операції дозволяє провести видалення жовчного міхура при наявності запальної інфільтрації і передаються статевим шляхом в зоні гепатодуоденальной зв'язки; при раніше перенесених лапаротомиях, коли можна очікувати спаяніем органів черевної порожнини з черевної стінкою; при ожирінні і внутрипеченочном розташуванні жовчного міхура. Міні-доступ переважний у хворих з супутніми захворюваннями серцевої і легеневої систем, у яких небажано створювати напружений пневмоперитонеум.
Безперечними перевагами операції холецистектомії з мінімального оперативного доступу є: схожість техніки і прийомів оперування з відкритою лапаротомією і візуальний контроль за етапами операції, що знижує ризик ятрогенних ускладнень, дозволяє хірургу швидко перейти до відкритої лапаротомії, якщо виникають технічні труднощі.
Холецистектомія з відкритого лапаротомного доступу
При неускладнених формах перебігу, своєчасної терапії - прогноз сприятливий.
Холедохолітіаз - наявність конкрементів в загальній жовчній протоці. Конкременти в загальний жовчний протік потрапляють в переважній більшості випадків з жовчного міхура. Міграція їх можлива при короткому широкому протоки міхура, пролежні в області шийки жовчного міхура або кишені Гартмана з утворенням широкого свища між жовчним міхуром і загальним жовчним протокою.
Холедохолітіаз може тривалий час протікати безсимптомно. При міграції конкрементів в найбільш вузькі відділи загального печінкового та загального жовчного проток - його термінальний відділ і в ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки - може виникнути перешкода відтоку жовчі в кишечник, що клінічно проявляється обтураційною жовтяницею. Камінь може змінити своє становище у разі виникнення жовчної гіпертензії. Це призведе до відновлення відтоку жовчі до наступного загострення. Такі камені називають вентильними. При обмеженні конкременту в ампулі великого сосочка дванадцятипалої кишки поряд з порушенням відтоку жовчі і обтураційною жовтяницею відбувається порушення відтоку панкреатичного соку, часто розвивається гострий або хронічний біліарний панкреатит.
Холангит - гостре або хронічне бактеріальне запалення внутрішньо-і позапечінкових жовчних шляхів. Виникає найчастіше при холедохолитиазе, а також при інших захворюваннях, що супроводжуються механічною жовтяницею. За характером морфологічних змін в стінках жовчних проток виділяють катаральний і гнійний холангіт, за клінічним перебігом - гострий і хронічний.
Клінічно гострий холангіт характеризується раптовим підвищенням температури тіла до фебрильних цифр, приголомшливим ознобом, вагою і тупими болями в правому підребер'ї, нудотою і блювотою.
При фізикальному дослідженні хворих відзначають хворобливість в правому підребер'ї, помірну м'язову захист (при гнійному холангіті). Симптоми подразнення очеревини відсутні. При прогресуючому бурхливій течії гнійного холангіту утворюються дрібні гнійники в стінках жовчних проток, в товщі паренхіми печінки і на її поверхні, що призводить до утворення множинних холангіогенном абсцесів печінки, абсцесів в поддиафрагмальном або подпеченочном просторах.
Хронічний склерозуючий холангіт - хронічне запалення жовчних шляхів, що супроводжується потовщенням і склерозом їх стінок, яке призводить до обструкції жовчних проток. Розрізняють первинний і вторинний склерозуючий холангіт, що виникає на тлі ЖКХ, після хірургічних маніпуляцій і цирозу печінки. Етіологія склерозирующего холангіту невідома.
Клінічно захворювання проявляється безболевой обтураційною жовтяницею. Шкірні покриви набувають бронзово-жовте забарвлення. При консервативному лікуванні застосовують стероїдні гормони, імунодепресанти, антибіотики. При оперативному лікуванні, коли дозволяють анатомічні умови накладають біліодігестівние анастомози, в окремих випадках роблять трансплантацію печінки.
Рубцеві стриктури великого сосочка дванадцятипалої кишки та термінального відділу загальної жовчної протоки виникають при пошкодженні слизової оболонки соска конкрементами, запальним процесом. Стриктури можуть бути обмеженими по протяжності - від декількох мм до 1 -1.5 см і тубулярного, при яких є концентричне звуження термінального відділу загальної жовчної протоки протягом 2 - 2.5 см і більше. При вираженому стенозі термінального відділу загальної жовчної протоки з'являються симптоми холецістопанкреатіта, гострого або хронічного біліарного панкреатиту, обтураційнійжовтяниці, холангіту.
Рубцеві стриктури підлягають реконструктивних оперативного лікування або міні-інвазивного втручання у вигляді розширення стенотического ділянки балоном і подальшою установкою металевого стента.
Внутрішні біліодігестівние свищі виникають при тривалому знаходженні каменів в жовчному міхурі. У стінці міхура утворюється пролежень. Стінка міхура інтимно з'єднується рубцевої тканиною зі стінкою прилеглого порожнього органа, потім відбувається руйнування припаяного до міхура органу і освіту свища. Найбільш часто свищі формуються між жовчним міхуром і дванадцятипалої кишкою або печінковим вигином товстої кишки.
Клінічні прояви внутрішніх біліодігестівних свищів мізерні. Можливий розвиток гострої обтураційної кишкової непрохідності, холангіту, холедохолітіазу, холецістопанкреатіта.
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини у хворих з міхурово-дуоденальним або міхурово-товстокишковій свищами дозволяє виявити аерохолія (наявність газу в жовчному міхурі або жовчних протоках).
Водянка жовчного міхура розвивається при оклюзії шийки жовчного міхура або протоки міхура конкрементом і слабкою вірулентності мікробної флори жовчі. У відключеному від позапечінкових проток жовчному міхурі відбувається всмоктування складових частин жовчі, бактерії гинуть, вміст жовчного міхура стає безбарвним, набуває слизовий характер. Як правило, пальпується дно збільшеного розтягнутого, безболісного жовчного міхура. При наявності вирулентной інфекції стінки жовчного міхура товщають, вмістміхура стає гнійним - виникає хронічна емпієма.
Діагностика. УЗД, холецістохолангіографія, ретроградна панкреатохолангіорентгенографія, черезшкірна-чреспеченочнаяхолангіографія, контрастне дослідження жовчних шляхів під контролем УЗД або лапароскопії, холангіоскопія.
Холедохолітіаз диференціюють з пухлиною головки підшлункової залози, рак великого дуоденального сосочка.
Основним типом операції при хронічному холециститі є холі-цистектомія. Після інтраопераційної ревізії жовчного міхура, жовчних проток, дванадцятипалої кишки і підшлункової залози, оцінки характеру патологічних змін приймається рішення про оперативне втручання на жовчному міхурі і, в разі необхідно-сти, на позапечінкових жовчних протоках. Холецистектомію, як правило, при будь-якому доступі починають від шийки пузаря, щоб запобігти мож-ли міграцію дрібних каменів з жовчного міхура в загальний жовчний протік. У трикутнику Калло виділяють міхуровопротока, перев'язують його і відтинають. Потім виділяють розташовану трохи вище міхурово артерію, яка може бути представлена однією або кількома гілками-ми. Артерію лигируют двічі і перетинають. Після цього розсікають серози-ву оболонку міхура поблизу печінки. Потім субсерозно виділяють і видаляють жовчний міхур. У ложі міхура проводять ретельний гемостаз і залишати-ляють рану відкритою. Якщо залишилися краю серозного покриву міхура дос-таточно великі, то ложе міхура перітонізіруют. При лапароскопічної холецистектомії ложе міхура обробляють термокоагулятором і залишаючи-ють відкритим. До ложу міхура підводять дренаж на 1-2 дня для контролю за можливим закінченням жовчі і крові.
Холангиографию під час операції проводять через протоки міхура в тих випадках, коли по анамнестическим даними і даними інтраопераційної-ної ревізії проток виникає підозра на наявність каменів в протоках. Показанням до інтраопераційноїхолангиографии є механічна жовтяниця в анамнезі або перед операцією, розширення загальної жовчної протоки більше ніж на 1 см, промацуються під час операції камені в протоках, хронічний або гострий панкреатит в анамнезі, при якому може сформуватися стриктура в термінальному відділі загальної жовчної протоки. Після введення в желч-ні шляху контрастного водорастворі-мого речовини виробляють рентгено-графию (серію рентгенівських сним-ков) на операційному столі, по кото-рим можна визначити діаметр поза-печінкових жовчних проток, де-дефекти наповнення від наявних в протоках каменів, виявити стриктуру в термінальному відділі загальної жовчно-го протоки та ін.
Найбільшу інформацію про со-стоянні проток можна отримати при холангіоскопія, що дозволяє спостерігати за просуванням контра-стного речовини по протоках. Холангіоскопія проводиться в складних для оцінки патологічних змін в жовчних протоках випадках. Холангіоскопія вводять через куксу протоки або через холедохотоміческого отвір. Після відмивання стінок проток і жовчі стерильним фізіологічним розчином можна оглянути позапечінкові і внутрішньопечінкові жовчні протоки, побачити запальні зміни на слизовій оболонці при холангіті, виявити і видалити каміння або па-тологических освіти, оглянути ампулу великого дуоденального со-Сочка, виявити стриктуру в термінальному відділі протоки .
При відсутності спеціальної апаратури для виявлення каменів усередині протоки проводять супрадуоденальную холедохотомію. У просвіт протоки вводять спеціальний пластмасовий зонд. Пальпація жовчної протоки з вве-денним в нього зондом допомагає краще виявити дрібні конкременти. Спеціальними інструментами (вікончасті маленькі щипці, кошик Дор-міа, кюретки, ложечки і т. П.) Або катетером Фогарті з роздувається манжет-кою на кінці обережно, щоб не поранити стінку холедоха, витягають камені, "замазку" з густою жовчі, пісок . Після цих маніпуляцій виробляють кон-контрольну холангиографию або холангіоскопія. Далі за допомогою набору зондів різного калібру можна визначити прохідність термінального від-справи протоки і ступінь звуження його. Якщо через отвір термінальної годину-ти протоки вдається провести в дванадцятипалу кишку буж діаметром 3 мм і більше, то прохідність протоки вважають нормальною.
Якщо хірург впевнений в тому, що всі конкременти вилучені, прохідність жовчних проток хороша, проявів холангіту немає, то отвір в хо-ледохе закривають "глухим швом". Якщо мають ся сумніви в доцільності накладення глухого шва на холедоха, то опе-рацію завершують тимчасовим дренуванням загальної жовчної протоки через куксу протоки тонким дренажем або через холедохотоміческого отвір Т-образним дренажем.
Якщо в просвіті великого сосочка дванадцятипалої кишки вклинитися зрощення, то видалити його через холедохотоміческого отвір, як прави-ло, неможливо. Для його отримання вдаються до дуоденотоміі і розсікти-нию великого сосочка дванадцятипалої кишки. Подібна процедура може бути виконана за допомогою ендоскопії на операційному столі, що дозволяє уникнути розтину просвіту дванадцятипалої кишки. Вклі-ня каменю в термінальний відділ холедоха часто поєднується з стриктурою сосочка або термінального відділу загальної жовчної протоки. При невеликі-ших обмежених стриктурах оптимальною операцією є папиллосфинктеротомия з папіллосфінктеропластікой. Для цього великий Сосо-чек дванадцятипалої кишки розсікають по довжині, орієнтуючись на 11 годину (щоб уникнути пошкодження протоки підшлункової залози) на протя-жении 0,8-1,5 см ..
При протяжних тубулярних стриктурах термінального відділу загальної жовчної протоки папиллосфинктеротомия нездійсненна, тому для забезпечення адекватного відтоку жовчі накладають супрадуоденальной холедоходуоденоанастомоз.
Ця операція менш фізіологічна, ніж папіллосфінктеропластіка, так як нижче анастомозу в холедохе утворюється "сліпий мішок", в якому за-стаівает жовч, їжа, слиз, що може привести до утворення каменів і розвитку холангіту. Внаслідок неусунутій перешкоди відтоку пан-креатіческого соку зберігаються або з'являються симптоми хронічного панкреатиту. У цих випадках поєднання холедоходуоденостомии і папілом-сфінктеропластіка дозволяє значно поліпшити функціональні ре-зультати операції.
У більшості хворих на жовчнокам'яну хворобу оперативне ліку-ня призводить до одужання і повного відновлення трудоспособ-ності. Іноді у пацієнтів зберігаються деякі симптоми хвороби, які були у їхньому до операції, або з'являються нові. Відсоток розвитку постхолецістєктоміческого синдрому у прооперованих хворих коливається від 5 до 25.Прічіни цього досить різноманітні, проте дане стан хворих, які перенесли холі-цистектомії, об'єднують збірним поняттям "постхолецістекто-мічного синдром". Основними причинами розвитку так званого постхолецистектомічному синдрому служать: 1) хвороби органів травного тракту - хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцяти-палої кишки, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс-езофагіт. Ця група хвороб є найбільш частою причиною постхолецистектомічному синдрому; 2) органічні зраді-ня в жовчних шляхах; залишені при холецистектомії конкременти в жовчних протоках (так звані забуті камені), стриктура великого сосочка дванадцятипалої кишки або термінального відділу загальної жовчної протоки, довга кукса протоки або навіть залишений-ва при операції частина жовчного міхура, де знову можуть утворюватися конкременти, ятрогенні пошкодження загального печінкового та загального жовчного проток з подальшим розвитком рубцевої стриктури (ця група причин пов'язана як з дефектами оперативної техніки, так і з не-достатнім інтрао ераціонним дослідженням прохідності жовчних проток); 3) захворювання органів гепатопанкреатодуоденальной зони - хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, Періха-ледохіальний лімфаденіт.
Лише хвороби другої групи прямо чи опосередковано пов'язані з виконаної раніше холецістектоміей; інші причини виникнення синдрому обумовлюються лени дефектами доопераційного обстеження хворих та своєчасно не діагностованими захворюваннями системи органів травлення. У виявленні причин, що призвели до розвитку постхолецистектомічному синдрому, допомагають ретельно зібраний анамнез захворювання, дані ін-струментальні методів дослідження органів травної системи.
При органічних ураженнях жовчних проток хворим показана по-повторних операція. Характер її залежить від конкретної причини, що викликала постхолецистектомічний синдром. Як правило, повторні операції на жовчних шляхах складні і травматичні, вимагають високої кваліфікації хі-Рург. При довгій культі протоки або залишення частини желч-ного міхура їх видаляють, в разі холедохолітіазу і стенозу великого со-Сочка дванадцятипалої кишки виконують ті ж операції, що і при ос-ложненіем холециститі. Протяжні посттравматичні стриктури поза-печінкових жовчних шляхів вимагають накладення біліодігестівних Анастейша-мозов з виключеною по Ру петлею тонкої кишки або з дванадцятипалої кишкою.
У профілактиці постхолецистектомічному синдрому провідна роль належить ретельному обстеженню хворих до операції, виявлення супутніх захворювань органів травної системи і їх ліку-ня в до- і післяопераційному періодах. Особливе значення має тщатель-ве дотримання техніки оперативного втручання з дослідженням со-стояння позапечінкових жовчних шляхів.