Хламідійна інфекція - група інфекційних захворювань, що викликаються хламідіями, що характеризуються поліморфною симптоматикою з переваж-громадським ураженням органів дихання, очей, сечостатевої системи і внутрішньоутробним інфікуванням плода.
Історичні дані. Хронічний кератокон'юнктивіт (трахома), що викликається Chlamidia trachomatis, вперше описаний в 1500 р до н.е. Однак збудник цього захворювання виділено тільки в 1938 р культивуванням в желточних мішках курячих ембріонів, а в 1965 р - в клітинних культурах. Трохим вважається ліквідованою в Росії з 1969 р
С. pneumoniae вперше виділена в 1965 р на о. Тайвань від хворої дитини і названа «TW 183». У 1983 р (США) в змивах з носоглотки хворого на гостре респіраторне захворювання виявлено інфекційний агент «AR-39». Згодом встановили, що це один і той же збудник, який назвали «TWAR».
Етіологія. Збудниками хламидиозов є грамнегативнімікроорганізми, що відносяться до сімейства Chlamidiceae, роду Chlamidia, що мають розміри від 250 до 300 нм. Тривалий час хламідії вважалися великими вірусами внаслідок їх облигатного внутрішньоклітинного паразитизму, тропности до циліндричного епітелію, а також нездатність існувати на неживих бактеріологічних середовищах. Однак наявність РНК, ДНК і рибосом, здатність самостійно синтезувати нуклеїнові кислоти, білки і ліпіди позвололі віднести їх до бактерій. Клітинні оболонки подібні за будовою зі стінками грамнегативнихбактерій, але позбавлені пептідогліканов.
Життєвий цикл розвитку хламідій представлений двома клітинними формами - елементарними і ретикулярними тільцями. Елементарні тільця є високоінфекціонная позаклітинними формами, що характеризуються поліморфізмом, що мають рожево-фіолетового відтінку при фарбуванні за Романовським-Гімзою. В результаті проникнення всередину клітини елементарні тільця перетворюються в ретикулярні (репродукційна внутрішньоклітинна форма). Ретикулярної тільце здатне до поділу і вважається вегетативною формою хламідій, забарвлюється за Романовським-Гімзою в блакитний колір.
В ході розмноження вегетативні форми знову утворюють елементарні тільця, які беруть участь в зараженні непошкоджених клітин.
У зовнішньому середовищі хламідії відносно стійкі: при кімнатній температурі зберігаються кілька діб, звичайні дезінфікуючі розчини вбивають їх протягом 3 ч. Культивують збудників в курячих ембріонах і культурах клітин.
При несприятливих умовах (вплив антибіотиків, хіміопрепаратів і т.д.) хламідії можуть трансформуватися в L-форми, здатні до тривалого внутрішньоклітинного персистированию, і мимоволі повертатися в вихідні форми.
В даний час відомі три види хламідій, патогенних для людини: С.trachomatis, С.pneumoniae, C.psittaci. Вони викликають різні по клінічній картині захворювання, мають загальний груповий (термостабільний) антиген, різні видоспецифічні (термолабільние) і серотіпоспеціфіческіе антигени.
С. trachomatis підрозділяється на 15 серологічних варіантів: А, В, С - збудники трахоми; D, Е, F, G, Н, J - збудники респіраторного хламідіозу (пневмохламідіоз): D, Е, F, G, Н, I, J, К викликають урогенітальний і вроджений хламідіоз: LI, L2, L3 збудники пахового лімфогранулематозу (хвороби Нікола-Фавра).
С. pneumoniae має один серовар, який був офіційно зареєстрований тільки в 1989 р є етіологічним фактором респіраторного хламідіозу.
С. psittaci - збудник зоонозного хламідіозу - орнітозу (пситтакоза), описаного нижче як самостійна нозологічна форма.
Епідеміологія. При антропонозних хламідіозу, викликаних С. trachomatis і С. pneumoniae, джерелом інфекції є хвора че-ловек.
Механізми передачі: крапельний, контактний, гемоконтактних.
Шляхи передачі при хламідійної інфекції різноманітні, залежать від виду збудника. С. trachomatis передається статевим, контактно-побутовим шляхом (через руки матері, персоналу, предмети побуту, білизна, іграшки). Діти інфікуються також вертикальним шляхом: трансплацентарно, інтранатально при аспірації вмісту родових шляхів. С.pneumoniae передається повітряно-крапельним шляхом.
Хламідіози поширені в усьому світі, збудники широко циркулюють в природі і виявляються більш ніж у 200 видів теплокровних, риб, амфібій, членистоногих і молюсків. Головні господарі хламідій - людина, теплокровні тварини і птахи.
Урогенітального хламідіозу в нашій країні щорічно захворюють понад 1 млн осіб. Інфікованість жінок досягає 70% (діти заражаються в 63,6% випадків).
С. pneumoniae виявляють у 25% хворих з гострими респіраторними інфекціями. Захворювання зустрічається у вигляді спорадичних випадків та епідемічних спалахів в організованих колективах. Кожні 3-6 років реєструють епідемії, пов'язані з С. pneumoniae. Найбільш часто хворіють діти від 5 до 14 років.
Сприйнятливість загальна. Підвищення захворюваності відзначається в осінньо-зимовий і ранній весняний періоди.
Після перенесеної інфекції формується нестійкий імунітет. Можливі повторні випадки захворювання.
Патогенез. Вхідними воротами є слизові оболонки дихальних шляхів, статевих органів, кон'юнктиви і епітеліальні клітини рогівки. За допомогою фагоцитозу збудники потрапляють в епітеліальні клітини, де елементарні тільця вже через 8 годин після впровадження перетворюються в ретикулярні, які бінарному діляться 8-12 разів. Через 36-48 год уражені клітини руйнуються, а новоутворені елементарні тільця інфікують здорові клітини.
Потім хламідії проникають в кров, захоплюються поліморфноядерними лейкоцитами, розносяться по органах і тканинах: при цьому в патологічний процес може залучатися ендотелій судин і ендокарда. Не можна виключити і лимфогенное поширення хламідій. У фазі генералізації інфекції у частини хворих спостерігаються симптоми інтоксикації.
При хламідійної інфекції, особливо у новонароджених і недоношених дітей, є порушення імунних взаємовідносин з розвитком Т-імуносупресії. Імунологічний відповідь організму проявляється в підвищенні вмісту В-клітин, тобто ініціації гуморального ланки. Крім того, реєструється порушення в системі інтерферону, пов'язане зі зниженням здатності лімфоцитів до його утворення. Це привертає до приєднання іншої мікрофлори і генералізації процесу.
Класифікація хламідійної інфекції. Залежно від джерел інфікування виділяють зоонозних хламідіоз (орнітоз) і антропонозние хламідіози (респіраторний хламідіоз, хламідіоз очей, урогенітальний хламідіоз, паховий лімфогранулематоз, вроджений хламідіоз).
Клінічна картина антропонозних хламидиозов.
Серед захворювань, що викликаються хламідіями, у дітей найбільше значення мають антропонозние хламідіози: респіраторний хламідіоз, вроджений хламідіоз, хламідіоз очей, урогенітальний хламідіоз.
Респіраторний хламідіоз. Захворювання, як правило, викликається С. pneumoniae і рідше деякими сероварами С. trachomatis. Чаші забо-Леван діти у віці 4-12 тижнів.
Респіраторний хламідіоз протікає в двох клінічних формах - хламідійний бронхіт і хламідійна пневмонія.
Інкубаційний період коливається від 5 до 30 діб.
Хламідійний бронхіт. Початок захворювання поступовий, синдром інтоксикації, як правило, слабо виражений. Температура тіла зазвичай не підвищується, проте в деяких випадках відзначається субфебрилітет. Сон і апетит не порушені. Катаральний синдром проявляється сухим, часто нападів кашлю ( «коклюшеподобний синдром»). При аускультації вислуховуються розсіяні, переважно середньо - пухирчасті хрипи. Патологічні зміни при перкусії легень не характерні. Стан бронхіальної обструкції для респіраторного хламідіозу не типово. При його наявності необхідно виключати змішану хламидийно-внрусную, переважно хламідійної-респіраторно-синцитіальних інфекцію. Перебіг захворювання зазвичай короткочасне. Зберігається протягом 5-7 днів. кашель стає вологим, втрачає нападоподібний характер. Одужання настає через 10-14 діб.
Дуже часто клінічна картина бронхіту поєднується з симптомами назофарингіту, що відрізняється затяжним перебігом. Характерні першіння в горлі, слизові виділення з носа, сухий кашель. Іноді кашель з'являється тільки через тиждень після виникнення симптомів ураження носоглотки.
У дітей старшого віку і дорослих хламідійний назофарингіт може бути єдиним проявом респіраторного хламідіозу.
Хламідійна пневмонія. Захворювання частіше розвивається поступово. Загальний стан порушується незначно. Синдром інтоксикації виражений помірно. Катаральний синдром проявляється непродуктивним кашлем, який поступово посилюється і набуває нападоподібний характер, супроводжується періоральний ціанозом, тахіпное, блювотою ( «коклюшеподобний синдром»), але репризів не буває. У міру розгортання патологічного процесу посилюється задишка до 50-70 в 1 хв і до 2-му тижні захворювання розвивається двостороння пневмонія. При об'єктивному огляді звертає на себе увагу невідповідність між клінічно вираженою пневмонією (задишка, ціаноз, крепитирующие хрипи, переважно на висоті вдиху) і відносно задовільним загальним станом пацієнта з мінімальними симптомами інтоксикації. У більшості хворих при обстеженні виявляються гепатоспленомегалія і шийний лімфаденіт. При рентгенологічному дослідженні відзначаються множинні, дрібнопористий, інфільтровані тіні на тлі незначного здуття і посилення малюнка легеневої тканини. Перебіг хламідійної пневмонії зазвичай торпидное, зміни в легенях можуть зберігатися кілька місяців. При відсутності своєчасної терапії можливий розвиток хронічного ураження органів дихання.
Іноді захворювання починається гостро, з підвищення температури тіла і розвитку вираженого синдрому інтоксикації. У таких випадках симптоми пневмонії відзначаються відразу. Можливий розвиток плевриту, пневмотораксу.
Хламідіоз очей. Найбільш часто хламідійні кон'юнктивіти зустрічаються у новонароджених і дітей раннього віку.
Трохим характеризується ураженням кон'юнктиви, рогівки та має хронічний перебіг з рубцюванням кон'юнктиви і хряща століття. В даний час на території країн СНД захворювання зустрічається в одиничних випадках, переважно в південних регіонах, причому 90% хворих становлять люди похилого віку з рецидивами трахоми.
Ускладнення: трихиаз (заворот століття і неправильний ріст вій внаслідок руйнування хряща верхньої повіки і рубцювання кон'юнктиви), птоз (опущення верхньої повіки), ксероз (висихання кон'юнктиви і рогівки). У важких випадках можлива повна втрата зору.
Урогенітальний хламідіоз поширений серед дорослих підлітків, частіше передається статевим шляхом. Описано хламідійні уретрити, простатити, кольпіти, цервіцити, безпліддя внаслідок гнійного процесу в маткових трубах, невиношування вагітності, хронічні і гострі пієлонефрити. Характерних клінічних особливостей урогенітального хламідіозу не виявлено. Часто захворювання протікає безсимптомно.
Ускладнення: проктіти, парапроктіти, стриктури прямої кишки і піхви, деформація і слоновість зовнішніх статевих органів.
Паховий лімфогранулематоз (хвороба Нікола-Фавра) проявляється виразкою на місці проникнення збудника, регіонарним лімфаденітом з нагноєнням і рубцюванням. Шлях передачі - статевий. Перебіг тривалий, рецидивуючий, з поступовим формуванням рубців і спайок, які можуть ускладнювати лимфоотток і супроводжуватися розвитком набряків і лімфостаз.
Природжений хламідіоз. Ризик виникнення хламідійної інфекції у новонародженого є при наявності у вагітної урогенітального хламідіозу в стадії загострення (хориоамнионит, кольпіт) в III триместрі. У гінекологічному анамнезі у цих жінок часто отме-ються кольпіти, сальпінгоофорити, безпліддя, невиношування вагітності, хронічні пієлонефрити, можливо також безсимптомний перебіг інфекції.
Xламідійная інфекція у новонароджених може протікати у вигляді кон'юнктивіту, назофарингита, туботіта, середнього отиту, бронхіту, пневмонії, хоріоменінгіту, вульвовагініту, проктиту. У 60-70% новонароджених інфекція приймає генералізований характер з ураженням різних органів.
Найбільш часто зустрічається кон'юнктивіт. Захворювання розвиває-ся після 4-го дня життя, характеризується тривалим, млявим перебігом. Кон'юнктиви очей дифузно гіперемійовані. Типовими ознаками є «склеювання століття після сну, відсутність рясного гнійного секрету, псевдомембранозний освіти. Хламідійний кон'юнктивіт триває близько 3-4 тижнів. і не викликає погіршення зору.
У частини дітей зустрічається ураження респіраторного тракту, що є наслідком прямої дії хламідій на легеневу тканину в результаті аспірації інфікованих навколоплідних вод під час пологів.
Діти, хворі хламідійної пневмонією, часто при народженні мають оцінку за шкалою Апгар менше 6 балів. У ранньому неонатальному періоді майже у всіх відзначається синдром дихальних розладів різної тяжкості, причому близько 30% дітей потребують проведення ШВЛ. У більшості дітей з народження або в першу добу життя виявляється гепатоспленомегалія, у 50% набряки. На відміну від дітей більш старшого віку у новонароджених хламідійна інфекція протікає на тлі важкого токсикозу. Максимальні прояви інфекційного токсикозу спостерігаються переважно на 5 день життя. Відзначаються блідість і «мармуровість» шкіри, пригнічення функціонального стану центральної нервової системи, здуття живота, відрижки. У 50% дітей виявляється рання лімфаденопатія, рідше - короткочасна мелкоточечная висип. Нападоподібний кашель з відходженням тягучою мокротиння може приєднуватися на 2 -3-му тижні захворювання; у недоношених дітей можливі еквіваленти у вигляді поперхиваний (через скупчення великої кількості слизу у верхніх дихальних шляхах).
Опорно-діагностичні ознаки хламідійної пневмонії
- поступовий початок хвороби;
- помірно виражена інтоксикація;
- тривалий нападоподібний (коклюшеподобний) кашель без реприз;
- дисоціація між вираженою задишкою і щодо мізерними даними фізикального огляду;
- характерні рентгенологічні зміни в легенях;
Опорно-діагностичні ознаки вродженого хламідіозу:
- дані акушерсько-гінекологічного анамнезу матері (часті викидні, безпліддя, ендометрит та ін.);
- поліорганность поразки: уповільнені кон'юнктивіти, що розвиваються після 4-го дня життя і резистентні до терапії отити, хоріоменінгіту, пневмонії з синдромом дихальних розладів і набряклим синдромом;
Лабораторна діагностика. Використовують метод прямої імунофлюоресценції (РІФ) з моноклональними і поліклональних антитіл до білків зовнішньої мембрани збудників і реакцію прямої імунофлюоресценції (РНІФ) для визначення антитіл С. trachomatis, виділення хламідій в культурі клітин з визначенням чутливості до антибіотиків. Досліджують соскобний матеріал кон'юнктиви, піднебінних мигдалин, слизових оболонок задньої стінки глотки, уретри, вульви, прямої кишки, а також центрифугат сечі. Додатково застосовують серологічні методи (РСК, РИГА, визначення IgG, IgM імуноферментним методом - ELISA). Необхідно провести обстеження дитини і матері.
Лікування хламідіозу комплексне.
Етіотропна терапія. Використовують антибіотики-макроліди: еритроміцин, рокситроміцин (роксігексал в дозі 5-7,5 мг / кг маси тіла на добу в 2 прийоми), кларитроміцин курсом 10-14 днів, азитроміцин 8-10 днів. У дітей старшого віку можливе використання фторхінолонів (левофлоксацин).
Патогенетичне і симптоматичне лікування включає оксигенотерапію, дезінтоксикаційні засоби, десенсибілізуючі пре-Параті, рекомбінантні інтерферони (віферон) і інтерфероногени (циклоферон, аміксин дітям старше 7 років протягом 4 тижнів. За стандартною схемою). Високий ерадикаційної ефект (більш 87%) дає иммунокорригирующая терапія Ронколейкіном. Призначають вітаміни А, С, Е у віковому дозуванні. Для профілактики дисбактеріозу кишечнику-ника показані біопрепарати. При пневмонії використовують відхаркувальні засоби, масаж, ЛФК і фізіотерапію. Терапія кон'юнктивітів передбачає закладання в кон'юнктивальні мішки тетрациклиновой мазі або 5% еритроміцинову мазі в поєднанні з закапуванням 30% розчину сульфацил-натрію.
Профілактика хламідійних уражень у дітей зводиться до своєчасного виявлення та лікування хламідійної інфекції урогенітального тракту у їхніх батьків. Дітям, які народилися від матерів з нелеченной хламідійної інфекцією, призначають макроліди відразу після народження.