Сторінка 101 з 132
Рикетсії зазвичай мешкають в травному тракті деяких комах і викликають в певних умовах захворювання людини. В забарвлених препаратах під мікроскопом вони визначаються у вигляді плеоморфние коккобацілл діаметром 0,3- 0,5 мкм. Більшість штамів рикетсій затримується бактері-
альних фільтрами, але для їх розмноження потрібні живі клітини. Біологічні характеристики їх схожі з властивостями деяких бактерій і вірусів.
Рикетсіози, за винятком лихоманки Ку, проявляються у людини підвищенням температури тіла і висипанням на шкірі. Залежно від особливостей клініки, епідеміології, виду переносників і етіології їх підрозділяють на 4 групи (табл. 9-52).
Епідемічний і ендемічний тиф майже ідентичні за своїми клінічними та патоморфологічні проявам. Антигенні характеристики їх збудників настільки ідентичні, що супроводжуються однотипними агглютінаціонние і перехресними реакціями з антигенами протея. Відрізняються вони за результатами реакції зв'язування комплементу і нездатності збудника епідемічного тифу викликати реакцію в мошонці морської свинки. Хвороба Брілла є рецидив епідемічного висипного тифу. R. Canada, представник групи тифозних збудників, в даний час пов'язують із захворюванням, за клінічними характеристиками відрізнятись від плямистої лихоманки Скелястих гір.
Існує велика кількість споріднених штамів рикетсій, що викликають плямисту лихоманку різної тяжкості в різних частинах світу. До них відносяться лихоманки: середземноморська, Сан-Пауло, Тобіа, пінта в Південній Америці, кенійська і нігерійська в Африці та ін. Риккетсіозних віспа також включена в групу риккетсиозов через близькість антигенних структур її збудника і збудника лихоманки Скелястих гір.
Лихоманка цуцугамуши, або тиф джунглів, зустрічається в деяких районах Японії, в Індії, Індонезії, Австралії і Малайзії. Дієва вакцина проти її збудника не створена і вона залишається бичем для населення цих регіонів.
Лихоманка Ку за клінічними, гістологічним і епідеміологічним характеристикам істотно відрізняється від інших рикетсіозів, але входить в їх групу, так як викликається рикетсіями.
Плямиста лихоманка Скелястих гір і лихоманка Ку найбільш поширені в США. Однак сучасні транспортні засоби (повітряні) і місцеві резервуари інфекції сприяють поширенню цих захворювань та інших рикетсіозів, в тому числі тифу джунглів, середземноморської лихоманки, хвороби Брілла, Риккетсіозних віспи, щурячого тифу та ін.
В основному імунітет, патоморфологічні зміни, методи діагностики при всіх цих захворюваннях і лікуванні хворих дуже подібні, тому перед описом кожного з цих захворювань в окремо буде представлена їх загальна характеристика.
Таблиця 9-52. Рикетсіози у людини (огляд доступної інформації)
Членісто-
ногие переносники
Епіде-
мічеський (висипний) тиф
Повсюдно, рідко в США
Східні прибережні міста США; Ізраїль
тиф епіде-
мічеський щурячий
Щурячі блохи, воші
повсюдно; південні райони США
Плямиста лихоманка Скелястих гір
Гризуни, млеко-
живлять
Варіабельні: 0X2 або 0X19
Північна і Південна Америка; родинні захворювання - повсюдно
Східні райони США
R. orientalis (tsutsuganrashi)
Кліщі, рогата худоба, вівці, кози
повсюдно; західні райони США
Імунітет. Після перенесеного риккетсиоза залишається стійкий імунітет. Міцність його була перевірена на лабораторних тварин, у яких не вдалося викликати реинфекцию. Вельми виражений перехресний імунітет, т. Е. Після захворювання одним з видів риккетсиоза розвивається несприйнятливість і до інших близьким формам. Так, після плямистої лихоманки Скелястих гір відзначається резистентність до інших кліщовим плямистим лихоманок. Взаємопов'язаний імунітет до висипного і щурячому тифу, в той же час тиф джунглів забезпечує нетривалу несприйнятливість до захворювання, що викликається гетерологічним штамом R. orientalis. Рикетсіози можуть набувати хронічний перебіг і рецидивувати. Широко відомим прикладом служить хвороба Брілла. Нерідко, рецидивує і тиф джунглів, при якому повторно виділяється один до той же штам R. orientalis. Механізми клітинного імунітету грають важливу роль в обмеженні розмноження рикетсій всередині клітин.
Патоморфологія. Зміни при рикетсіозах, що передаються членистоногими, відрізняються характерними особливостями, що дозволяють встановити діагноз, особливо при відповідних анамнестичних даних до шкірних висипаннях. У процес втягуються переважно дрібні кровоносні судини шкіри, підшкірної клітковини, нирок і ЦНС. Набряклі ендотеліальні клітини обумовлюють звуження і утворення в ньому тромбу. Навколо судини утворюється інфільтрат з скупчень одноядерних, плазматичних клітин і макрофагів. Рикетсії локалізуються в ендотеліальних клітинах капілярів і поширюються по інтимі в більш великі судини. До важливих гістологічним особливостям плямистої лихоманки. Скелястих гір відноситься скупчення риккетсий в клітинах гладких м'язів серединної оболонки кровоносних судин. Деструкцією великих кровоносних судин пояснюється розвиток некрозів шкіри в мочці вуха, на пальцях рук і ніг або в мошонці.
Клінічна симптоматика риккетсиозов, які розповсюджуються членистоногими, визначається виразністю змін в судинах і їх локалізацією. Так, наприклад, зниження артеріального тиску, один з провідних симптомів, може бути, обумовлено поширеним ураженням периферичних судин. Периваскулярні зміни в легенях викликають розвиток ателектазів і пневмоній. Судинні зміни в головному мозку супроводжуються відповідною неврологічною симптоматикою.
Лихоманка Ку, що не супроводжується висипаннями і розвивається без участі комах-переносників, істотно відрізняється від інших рикетсіозів і за морфологічними проявами. Найсуттєвіші і часто єдині зміни можуть локалізуватися в легенях, в яких утворюються осередки інтерстиціальної пневмонії з рясним ексудатом, багатим фибрином і містить велику кількість одноядерних клітин, які инфильтрируют також стінки альвеол і термінальні бронхіоли.
Діагноз. Рикетсіоз у людини можна діагностувати в ранній стадії шляхом виділення специфічного антигену з біоптату ділянки шкіри в місці її поразки. Діагностувати його ретроспективно або в більш пізній стадії можна за допомогою серологічних проб, що включають в себе перехресні реакції з антигенами протея або реакції із специфічними Риккетсіозних антигенами.
Виявлення риккетсий за допомогою методу імунофлюоресценції. Біопсірованной в місці ураження ділянку шкіри заморожують, готують зрізи і фарбують їх флюоресцеінтіоізоціанатом, міченим антитілами до рикетсіями. Збудники чітко видно під мікроскопом у вигляді флюоресцирующих коккобацілл. Кожного разу необхідно досліджувати відповідний контрольний зразок. Імунофлюоресцентний метод відрізняється високою специфічністю і чутливістю. Помилково негативні результати отримують в тому випадку, якщо в ділянку біопсірованной шкіри не потрапили уражені судини або хворого лікували антибіотиками широкого спектра дії протягом 24 год або більше. Антибіотикотерапію слід починати лише при позитивних результатах проби. В іншому випадку питання про лікування вирішується на підставі клінічних даних.
Серологічні реакції. Вивчаючи етіологію висипного тифу, Felix виділив штам Proteus vulgaris з сечі хворого. Цей штам (0X19) ставився до збудників тифу, але відрізнявся вираженим антигенними схожістю з ним, тому в сироватці хворих на тиф і реконвалесцентів відзначався високий рівень 0X19 агглютінінов. Надалі були виявлені інші штами протея, вельми близькі антигенним складом збудників лихоманки цуцугамуши (ОХК) і до плямистої лихоманки Скелястих гір (0X2). Ці легко одержувані антигени почали використовувати для проведення реакції аглютинації Вейля - Фелікса з сироваткою хворих.
При висипний тиф титр аглютинінів до 0X19 зазвичай високий (1: 160 і більше) вже на 2-му тижні захворювання, а титри їх до 0X2 і ОХК залишаються низькими. Реакція аглютинації при висипному і щурячому тифі виявляється однаковою. Результати серологічних реакцій у хворих плямистої лихоманкою Скелястих гір можуть значно варіювати за типом і виразності. У більшості з них збільшується титр антитіл до 0X19 (1: 160 і більше), у деяких -до 0X2 і знижується до 0X19, а у інших «відзначають постійно негативні реакції Вейля - Фелікса. Лихоманка дуцугамуші супроводжується високим титром аглютинінів до ОХК. Реакція аглютинації з антигенами протея, використовуваними в пробі Вейля - Фелікса, негативна у реконвалесцентів після лихоманки Ку або Риккетсіозних віспи. Реакція аглютинації з антигенами протея непостійна, в титр їх зазвичай знижується через 3 міс. після перенесеної інфекції.
Серологічні реакції зв'язування комплементу, аглютинації і нейтралізації з використанням риккетсіозних антигенів більш чутливі і специфічні, ніж проба Вейля - Фелікса, і повинні застосовуватися для підтвердження діагнозу риккетсіозних інфекцій. На жаль, підтвердити серологічно риккетсиоз можливо не раніше 9-14-го дня захворювання. Переконливим доказом вважають титр реакції аглютинації з антигенами протея 1: 160 і більше або зі специфічними Риккетсіозних антигенами (реакція зв'язування комплементу) 1:16 і більше, а також 4-кратне підвищення титру при кожній із цих реакцій.
Культивування риккетсий. Рикетсії культивують шляхом Зараження сприйнятливих лабораторних тварин або ж на клітинах курячого ембріона. Однак в лабораторних умовах культивувати їх небезпечно, оскільки це служить джерелом зараження дослідників. У зв'язку з цим з рикетсіями працює в спеціальних лабораторіях добре навчений і вакцинована персонал.
Прогноз. Існує чітка залежність між віком хворих риккетсиозом і рівнем смертності. Діти переносять інфекцію легше, ніж дорослі і особи похилого віку. Рівень смертності під час епідемій висипного тифу в XIX столітті в середньому становив 20%. У дітей він дорівнював 3%, а в осіб у віці 40 років і старше досягав 50%. Подібні співвідношення відзначені під час епідемій тифу джунглів і плямистої лихоманки Скелястих гір. Рівень смертності значно знизився після введення в (практику антибіотиків. В даний час в США від плямистої лихоманки Скелястих гір вмирають не більше 5-7% хворих. Щурячий тиф, лихоманка Ку та риккетсіозних віспа відносяться до порівняно легко протікає інфекцій і навіть без лікування рідко закінчуються летально.
Лікування. Тетрациклін або левоміцетин ефективний, якщо призначається в адекватних дозах і лікування розпочато не пізніше 6-го дня хвороби. Пеніцилін і інші антибіотики неефективні, а сульфаніламіди можуть погіршити стан хворого, так як сприяють розмноженню риккетсий. Вихідний імунний статус хворого грає важливу роль в ефективності лікування.
Лікування тетрацикліном рекомендується проводити в добовій дозі 40-50 мг / кг в 4 прийоми всередину або внутрішньовенно. Добову дозу левоміцетину 100 мг / кг також вводять в 4 прийоми; його краще призначати хворим з порушеннями функції нирок. Загальна тривалість антибактеріальної терапії повинна бути не менше 8-12 днів і тривати протягом 4-5 днів після нормалізації температури тіла.
Запорукою успіху при лікуванні більшості риккетсиозов служать рання діагностика і правильно проведене лікування антибіотиками. Інтенсивна підтримуюча терапія у вигляді парентерального введення рідини, використання седативних засобів і кисню необхідна при важкому стані хворих.