Загальна інформація
Вітряна віспа - гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним шляхом передачі, яке викликається вірусом сімейства герпесвірусів і характеризується наявністю своєрідною плямисто-папульозно-везикулезной висипу.
Щорічно в світі реєструється 80-90 мільйонів випадків вітряної віспи. Найчастіше, захворювання протікає доброякісно, і в 1 на 50 випадків спостерігаються ускладнення, серед яких найбільш важкою є пневмонія та енцефаліт. Частота енцефаліту, який переважно проявляється церебральної атаксією, становить близько 1 на 4000 випадків вітряної віспи. Пневмонія може бути як первинної вірусної, так і бактеріальної природи, і у дітей, за даними CDC (США) спостерігається рідко. Летальність при вітряної віспи серед дітей у віці 1-14 років в світі складає близько 2 на 100000 випадків. В Україні щорічно хворіє на вітряну віспу близько 150 тис. Дітей.
клінічна картина
Інкубаційний період при вітряній віспі становить 11-21 день. Максимум захворювань припадає на 15 день від моменту контакту.
Висипання при вітряної віспи частіше з'являються відразу, без провісників. Рідше, за 1-5 днів до появи висипу, відзначається субфебрильна температура, млявість, неспокій, відсутність апетиту, іноді блювота, пронос. Також в числі продромальних симптомів бувають судоми і скарлатиноподобная висип, так звана «реш-висип».
Поява елементів висипу при вітряній віспі відбувається одночасно з підвищенням температури тіла або на кілька годин пізніше. Елементи висипу спочатку з'являються у вигляді плям, часто зовсім невеликих, як точки. Вони швидко збільшуються в розмірі, середня частина піднімається над поверхнею шкіри, утворюється папула. Згодом в центрі елементів з'являється пухирець. Бульбашка, який тільки що утворився, має вигляд краплі роси. Він досить великий, круглий, з прозорим вмістом і тонкої блискучої покришкою. Червоне забарвлення навколо нього може бути відсутнім. Бульбашка розміщується на інфільтрованій підставі. Пізніше бульбашки набувають неправильну форму, їхні краї стають фестончастими. Це буває особливо помітним, коли бульбашка починає підсихати і стає більш плоским. Вміст бульбашки стає каламутним. Бульбашки ніжні, м'які на дотик, покришка їх легко руйнується. При проколі пухирець, в силу того, що він має одну камеру, досить легко спорожняється. Бульбашки підсихають через 1-2 дні. Підсихання починається з центру, середина його западає, темніє і поступово весь пухирець перетворюється в щільну буро-коричневу скоринку.
Перші елементи висипу можуть з'являтися на будь-якій ділянці шкіри. Однак у більшості хворих вони з'являються на тулубі і волосистої частини голови. Спочатку може з'явитися лише один пухирець. Після визрівання одних елементів висипу відбувається висипання нових. У типових випадках за висипанням окремих розрізнених елементів починається нове масове висипання. Воно зазвичай супроводжується підвищенням температури тіла, свербінням. Масове висипання може мати вигляд досить густий рівномірної висипу, яка захоплює волосяну частину голови, тулуб. На обличчі, дистальних відділах кінцівок висип менш рясна. Поява висипу відбувається не одночасно, а немов поштовхами з інтервалом 1-2 дня. Перші елементи висипу, як зазначалося вище, в більшості випадків, проходять стадію пляма-папула дуже швидко і перетворюються в пухирці. Розвиток елементів, які з'являються при наступних підсипання, проходить повільніше, розміри їх менше, еволюція все більш абортивна. Зазвичай підсипання при вітряної віспи тривають протягом 2-4 днів. В окремих випадках бульбашки продовжують з'являтися до 7-9 дня, а іноді і до 14 дня хвороби. Таке періодичне підсипання обумовлює поліморфний характер висипу при вітряній віспі. На одному і тому ж ділянці тіла хворого можуть надаватися і плями, і папули, і везикули, і скоринки. Такий поліморфізм називається хибним, так як різноманітні, на перший погляд, елементи висипу є різними стадіями розвитку одного і того ж процесу.
Час відторгнення корочок в значній мірі залежить від догляду за шкірою. При ретельному догляді шкіра очищається значно швидше. Найчастіше скоринки відторгаються між 12 і 22 днями хвороби. Скоринка має розміри бульбашки, з якого вона утворилася. Під час підсихання червоний ободок навколо бульбашки зникає, і корочка стає оточеній нормальною шкірою. Її відторгнення відбувається з країв. Після відторгнення корочок можуть залишатися невеликі округлі знебарвлені плями з пігментованими краями. Іноді скоринки відторгаються з утворенням рубчика, частіше вони розташовані на обличчі. Утворенню рубчиків після висипки може сприяти розчісування, приєднання вторинної бактеріальної флори.
Крім шкіри, при вітряної віспи висипання спостерігаються також на слизових оболонках рота, носоглотки, рідше - слизових, кон'юнктиви, статевих органів. Зазвичай енантема з'являється одночасно з підйомом температури тіла і появою висипу на шкірі. Елементи висипу на слизовій оболонці рота не мають будь-якої вибіркової локалізації і можуть з'являтися на твердому і м'якому небі, на мові, слизовій оболонці щік, губ, ясен. Розміри такого елемента зазвичай менше, еволюція його відбувається швидше, ніж на шкірі. Його рідко можна побачити в плямисто-папульозний стадії у вигляді маленького плями, частіше - у вигляді обмеженого червоної плями. Бульбашки на слизовій оболонці мають правильну округлу форму, швидко руйнуються і перетворюються в ерозії з жовто-сірим дном. Ці ерозії дуже схожі на ранки при афтозний стоматит. Загоєння ветряночних ерозій відбувається протягом 1-2 днів.
До рідкісних локалізацій енантеми при вітряної віспи належить висипання на слизовій оболонці гортані. Така локалізація висипу часто випереджає висипання на шкірі і проявляється осиплостью голосу, грубим гавкаючим кашлем. Іноді може розвинутися стеноз гортані.
У переважної більшості хворих на вітряну віспу загальний стан майже не порушується. Навіть при рясної висипки і високій температурі тіла хворий залишається активним. Порушення загального стану при вітряної віспи, по-перше, наголошується у немовлят і, по-друге, при дуже багатою висипу. У таких хворих відзначається млявість, сонливість, неспокій, порушення сну, відсутність апетиту, блювота, марення, втрата свідомості, судоми.
Вроджена вітряна віспа
Захворювання на вітряну віспу вагітної жінки може привести до спонтанних абортів, передчасних пологів, вродженої вітряної віспи.
Найвищий ризик розвитку важкої ембріопатіі у плода відзначається при захворюванні на вітряну віспу вагітної в перші 20 тижнів вагітності. Проявами вродженої вітряної віспи при цьому частіше бувають дефекти шкіри, рубці на шкірі, гіпопігментація, бульозний висип на шкірі. Також може бути гіпоплазія кінцівок, м'язова атрофія і дегенерація, аномалії суглобів, відсутність всіх або декількох пальців, хоріоретиніт, мікрофтальмія, анізокорія, енцефаліт з корковою атрофією, олігофренія, судоми, Гидронефроз і гідроуретер, розширення стравоходу, важкий езофагальний рефлюкс з подальшою аспіраційної пневмонією.
Якщо вагітна жінка хворіє на вітряну віспу в останні 2-4 дня перед пологами, то через 6-10 днів після них у дитини з'являється млявість, неспокій, відсутність апетиту, блювота, частий рідкий стілець, підвищення температури тіла. Висип на шкірі з'являється на 2-5 день. При цьому ще більше зростає температура тіла, розвивається токсикоз, можливі судоми, втрата свідомості, приєднуються геморагічні прояви. Часто відбувається нашарування вторинної бактеріальної інфекції. Захворювання може протікати у важкій генералізованої формі з ураженням внутрішніх органів, високим відсотком летальних випадків (30% -50%).
Якщо жінка захворіє на вітряну віспу за 5-10 днів до пологів, то вроджена вітряна віспа у новонародженої дитини протікає відносно легко, оскільки інтервал в кілька днів до пологів забезпечує трансплацентарний передачу материнських антитіл проти вітряної віспи плоду. Захворювання в такому випадку починається відразу після народження дитини.
ускладнення
Частота виникнення ускладнень при вітряній віспі становить 5%, а у хворих з скомпрометованої імунною системою їх рівень досягає 30% -50%. Ускладнення при вітряній віспі можуть виникати при порушенні цілісності стінок бульбашок, що є вхідними воротами для бактеріальної інфекції. В результаті вторинного інфікування виникають абсцеси, флегмони, бешиха, бульозна стрептодермія, стоматити, лімфаденіти. Найчастіше вони викликаються S. aureus і Str. pyogenes. Гнійні ускладнення виникають частіше у ослаблених дітей раннього віку, в реконвалесцентів після гострих інфекційних захворювань. Іноді гематогенне поширення бактеріальних патогенів призводить до виникнення сепсису, пневмонії, артриту, остеомієліту, нефриту.
Ураження нервової системи при вітряної віспи, частіше за все, виникають на 5-10 день захворювання. Іноді це може статися на 18-21 день хвороби. Вони частіше зустрічаються у хлопчиків, ніж у дівчаток, у віці від 1 до 5 років. Частота виникнення цих ускладнень становить 1 випадок на 4000 випадків захворювання на вітряну віспу. 90% всіх уражень нервової системи при вітряної віспи становлять енцефаліти. На їх частку припадає 0,1-0,2% всіх пацієнтів з вітряною віспою і 13% серед усіх енцефалітів встановленої етіології.
75% енцефалітів при вітряній віспі протікають з ураженням мозочка і проявляються мозочковою атаксією. Клінічна картина при них наростає протягом 3-5 днів і триває, в середньому, 2-4 тижні. У 25% енцефалітів при вітряній віспі виникає запальний процес із залученням інших структур головного мозку (півкулі мозку, стовбур мозку, базальні ганглії і ін.). Симптоми захворювання виникають частіше на 5-7 день після появи висипу. При цих формах енцефалітів летальність може досягати 35%, а залишкові явища у вигляді паралічів, олігофренії, повторних судом можуть мати місце у 12% -15% хворих.
Крім мозочкової атаксії, енцефаліту при вітряній віспі можуть виникнути: мієліт, енцефаломієліт, оптикомиелит, полінейропатія, неврит зорового нерва, серозний менінгіт.
Особливе місце серед ускладнень вітряної віспи займають такі ураження нервової системи як демієлінізуючі захворювання, які опосередковані
Т-клітинної імунної реакцією до основного білка мієліну. Така реакція подібна до такої при алергічному енцефаломієліт.
Іноді вважається, що можливо пряму дію вірусу на нервові клітини.
При вітряної віспи може розвинутися синдром Рея, при несвоєчасній діагностиці та лікуванні якого летальність може досягати 50% -80%. При синдромі Рея фактором ризику вважається вживання ацетилсаліцилової кислоти або інших медикаментів під час хвороби.
При вітряної віспи у 49% хворих має місце помірне підвищення активності АЛТ в крові, що пов'язано з реплікацією вірусу в печінці.
Гостра тромбоцитопенія з утворенням петехій на шкірі, крововиливами в бульбашки, носовими кровотечами, гематурією і шлунково-кишковими кровотечами є відносно частим ускладненням вітряної віспи. Клінічні прояви цього ускладнення нетривалі, але кількість тромбоцитів може залишатися зниженим протягом декількох тижнів.
Ураження нирок при вітряної віспи виникає рідко. Нефрит з гематурією, набряками, гіпертонією може виникнути в перші 3 тижні після появи висипу. Можлива також при вітряної віспи інтерстиціальна пневмонія, яка частіше буває у дорослих пацієнтів.
Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру при вітряній віспі є:
- пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;
- реципієнти органів, кісткового мозку;
- хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;
- діти з вродженими Т-клітинними імунодефіцитами;
- діти з ВІЛ-інфекцією;
- вроджена вітряна віспа;
- вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;
- важкі форми вітряної віспи.
Американська Академія Педіатрії також рекомендує ацикловір дітям з вітряною віспою, які мають хронічні захворювання шкіри і легенів і які
отримують саліцилати, короткочасні курси кортикостероїдних препаратів, в тому числі і аерозольних.
Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Дітям з скомпрометованої імунною системою, при наявності ускладнень з боку нервової системи, ацикловір вводиться внутрішньовенно. Доза ацикловіру становить 10 мг / кг маси тіла або 500 мг / м2 3 рази на добу. Курс етіотропної терапії триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям при важких формах захворювання і дітям зі скомпрометованої імунною системою при середньо-і легких формах ацикловір застосовується орально. Дітям у віці до 2 років доза препарату становить 200 мг, дітям від
2 до 6 років - 400 мг і дітям старше 6 років - 800 мг. Зазначена доза приймається 4 рази на добу. Крім ацикловіру, при вітряній віспі ефективними є такі препарати як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.
При важких генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених, дітей на першому році життя, можливе використання внутрішньовенного поливалентного імуноглобуліну курсом 3-5 введень, кожен день в дозі 0,4 г / кг маси тіла або специфічного варіцела-зостерного імуноглобуліну в дозі 0, 2 мл / кг маси тіла.
При легкої і среднетяжелой формах вітряної віспи у імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Вона складається з попередження порушення покришки бульбашок на шкірі, вмісті в чистоті постільної білизни, одягу хворого, обробки елементів висипки розчинами анілінових барвників, 1% розчином перманганату калію.
З метою профілактики виникнення вторинної бактеріальної інфекції в ротовій порожнині, після їжі рекомендується полоскання 5% розчином борної кислоти, слабкими розчинами перманганату калію, фурациліну або просто кип'яченою водою.