небезпечний СОАС
За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я більше 30% дорослого населення страждає хропінням, а після 60 років хропуть близько 60% людей. Хропіння - це звуковий феномен, що виникає при битті один об одного м'яких структур глотки на тлі проходження струменя повітря через звужені дихальні шляхи. Приблизно третина всіх людей, що хропуть страждає і синдромом сонного апное - короткочасними зупинками дихання уві сні. І якщо хропіння, в основному, завдає неприємностей оточуючим, то сонне апное викликає кисневе голодування мозку, порушення діяльності серця і судин, призводить до інсультів та буває причиною раптової смерті уві сні.
Синдром обструктивного апное сну (СОАС) - це захворювання, що характеризується наявністю хропіння, періодичним спаданням верхніх дихальних шляхів на рівні глотки і припиненням легеневої вентиляції (див. Малюнок), зниженням рівня кисню крові, грубою фрагментацією сну і надлишкової денною сонливістю. Часто свідками цього захворювання є безсонні близькі, які з тривогою спостерігають, як раптово обривається хропіння і виникає лякає зупинка дихання, потім сплячий голосно хропти і знову починає дихати. Іноді може відзначатися до 500 зупинок дихання за ніч загальною тривалістю до 4 годин, що веде як до гострого, так і хронічного браку кисню і істотно збільшує ризик розвитку артеріальної гіпертонії, порушень ритму серця, інфаркту міокарда, інсульту і раптової смерті уві сні. У хворих з порушеннями дихання уві сні відзначаються неспокійний поверхневий сон, пітливість і прискорене нічне сечовипускання, розбитість і головні болі вранці, різка денна сонливість, дратівливість, зниження пам'яті та уваги, імпотенція.
Лікування хропіння і СОАС в важких випадках полягає в подоланні опору потоку повітря з боку верхніх дихальних шляхів (ВДП) за допомогою методу постійного позитивного тиску на вдиху (маска з компресором СРАР (метод створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах) або в зниженні цього опору шляхом хірургічного розширення просвіту ВДП.
Ми вибираємо….
Головне в успішному лікуванні хропіння - це правильний відбір пацієнтів за певним алгоритмом. Відомо, що конституціональному хропіння і СОАС схильні брахіцефали і гиперстеники з короткою шиєю, і їм буде потрібно хірургічна корекція в області м'якого піднебіння і мигдаликів, бічних стінок глотки і кореня язика. У астеніків з довгою шиєю СОАС малоймовірний, і причиною їх хропіння є назальная обструкція, дефекти нижньої щелепи (мікро- і ретрогнатия).
Фахівцем нашого Центру В.В. Філіпповим розроблена методика комп'ютерної томографії. що дозволяє в реконструйованому вигляді отримати зріз ВДП від передодня носа до трахеї з чітко видимими місцями звуження.
Ми проводимо пробу Мюллера, що оцінює в процентах ступінь звуження позадінебного простору за допомогою гнучкого назофарінгоскопа. Для оцінки денної сонливості користуємося анкетою за шкалою Epworth (ESS).
Але головним критерієм відбору пацієнтів для хірургічного лікування хропіння є полісомнографія - «золотий стандарт» діагностики хропіння і СОАС. Індекс апное-гіпопное (ІАГ) - це кількість епізодів припинення або зниження не менш ніж на 50% надходження повітря через ніс на 10 і більше секунд протягом однієї години сну. ІАГ є основним діагностичним критерієм вибору методу лікування і прогнозу для даного пацієнта.
ІАГ 10-20 відноситься до легких ступенях СОАС,
20 - 40 - середньої тяжкості,
більше 40 - до тяжких СОАС.
Ми можемо очікувати повного успіху хірургічного лікування пацієнтів з чистою ронхопатія і СОАС легкого ступеня (ІАГ до 20).
Жоден хірургічний метод не виліковує СОАС важкої стадії, але в цих випадках хропіння зменшується на 20-50 дБ, ІАГ зменшується на 10-30, тобто використання маски СРАР може бути не щоденним.
Чи завжди хороші традиції?
Всі методи мають на меті - розширити ВДП шляхом видалення або зменшення в обсязі тканин на шляху проходження повітряного струменя (гіпертрофовані нижні носові раковини, поліпи носа, аденоїдні вегетації, гіперплазованого м'яке піднебіння, задні дужки і язичок, піднебінні мигдалини, бічні стінки глотки і корінь язика) .
Класичні «гострі» способи (конхотомія, тонзіллотомію, увулопалатофарингопластика і увулотомія, висічення сегмента кореня язика) травматичні, пов'язані з великою крововтратою, вимагають наркозу, накладення швів на небо і тампонади носа. В післяопераційному періоді сильний біль, дисфагія і гіперсалівація роблять хворого непрацездатним не менше ніж на два тижні. Можливі відстрочені ускладнення: назальний рефлюкс, відкрита гугнявість і назофарингеального стеноз.
У зв'язку з цим в останнє десятиліття перевага віддається щадним методам хірургії з використанням ультразвуку, лазера і радіохвильових апаратів. У даній статті ми порівняємо ці три методи на підставі літератури, спостереження і власного досвіду радиоволнового лікування хропіння апаратом Ellman-Surgitron.
альтернативне лікування
Таблиця 1. Потужність Ellman-Surgitron в різних режимах роботи (вт)
Значення шкали приладу
Біологічний ефект радіохвилі залежить від кількості тепла, поглиненого тканиною і від величини ореолу поширення.
Поглинене тепло пропорційно не тільки потужності і експозиції, а й теплопровідності тканини, тобто в основному від вмісту в ній рідини, тому тут необхідна творча клінічна оцінка ситуації на операції: ступінь набряку, кровонаповнення, вологості слизової оболонки. Немає двох однакових носів і піднебінних фіранок, тому уніфікований підхід до вибору потужності експозиції здається нам неправильним. Ми повинні стежити за кольором слизової, не допускаючи її побіління, але при виведенні біполярного електрода з нижньої раковини в разі її зайвого кровонаповнення, або підвищеному АТ пацієнта ми на 2-4 секунди затримуємо кінчик електрода або збільшуємо потужність на полделенія до точкового побіління слизової в місці виходу електрода з переднього кінця (іноді лунає клацання): слизова як би заварюється і кровотеча не виникає.
Проводячи експерименти на тканинах тварин, ми відзначили, що площа прогрівання залежить від форми хвилі. Так, частково випрямлена хвиля (коагуляції) повільно поширює тепло на велику площу, а повністю випрямлена хвиля (розріз + коагуляція) дає швидке тканередуцірующее вплив, як би концентроване тепло на обмеженій ділянці по лінії електрода.
Протягом 6 років ми користуємося режимом «розріз + коагуляція» на нижніх раковинах, на відміну від режиму «коагуляція», рекомендованого фірмою Ellman. Відповідно до Таблиці 2, вибираючи потужність 2,5-3 і експозицію 10-15 сек. ми отримуємо ту ж кількість тепла, що і Ellman, але це тепло розподіляється негайному і широко, прогріваючи і «пропарівая» всю нижню раковину, що дало б тривалий післяопераційний набряк, менший гемостаз і, можливо, позначилося на скорочувальної функції залишилися судин. Лінійно, по ходу електродів, закриваючи частину капілярів, ми залишаємо інтактними слизову і кістка турбіни, яка зменшується в об'ємі буквально на очах.
Таблиця 2. Радиоволновая редукція нижніх раковин. Розрахунок кількості тепла, що поглинається тканинами в залежності від експозиції і режиму апарату Ellman-Surgitron.
Рівень потужності (шкала приладу)
Поглинається тепло на один вкол (Дж)
Сумарне тепло на 1 нижню раковіну4 вкола (Дж)
III коагуляція (Ellman)
II коагуляція + розріз (наш досвід)
Нами проведено 862 радіохвильових терморедукцій нижніх раковин, з них протягом 5-річного спостереження потрібно 17 повторних процедур, що значно перевершує середньостатистичні показники. Вік пацієнтів від 8 до 67 років, в тому числі з кардіоваскулярної патологією (2 пацієнта після аорто-коронарного шунтування (АКШ), з ожирінням 1-3 стадії, ВСД і психічно лабільні. Операція переноситься добре, кровотеч не було. Пацієнти залишають кабінет через 10 хвилин після закінчення процедури, дихаючи носом. Необхідності в передній тампонаді носа не було.
Всі пацієнти відзначали нормалізацію носового дихання не більше ніж через два тижні після операції (частіше через 2-7 днів). У період до одного місяця припинялося ротовий дихання вночі, зменшувалася гучність хропіння або він повністю зникав.
Радіохвилею з хропіння!
Першим етапом лікування хропіння ми виробляємо радіохвильової турбіни - і сомнопластіку 7-8 уколів у небо. Через один місяць оцінюємо результат: простий хропіння припиняється в 30%, в такому випадку ми проводимо наступні сеанси сомнопластікі через кожні 1,5-2 місяці до задоволеності пацієнта. Хворобливих відчуттів після сомнопластікі не було відзначено жодним пацієнтом. За свідченнями робимо увулотомію і увулопалатопластики. Хочеться наголосити на необхідності слідувати методиці: зробити вертикальні надрізи неба вгору на 0,5-1,5 см. Латеральнее підстави язичка на 0,2-1,0 см. По обидва боки, потім відсікти язичок вище його заснування і сформувати маленький «новий» язичок. Проведення розрізу надмірно по краях задніх дужок, як би повторюючи їх контури, а також просте відсікання язичка у його заснування петлею може привести до рубцевого стягування краю м'якого піднебіння і приростання задніх дужок до бічних стінок глотки з формуванням назофарінгостеноза.
Для увулотоміі використовуємо ізольований електрод «лобзик» в режимі «розріз + коагуляція», потужність 3,5-4,0. При тонкому небі зручний універсальний ріжучий дротяний електрод в тому ж режимі потужність 2,0-2,5, при необхідності коагулюючи маленьким пуговчатий електродом, що дає ніжний розріз і меншу смугу побіління не більше ніж на 1,5-2,0 мм.
Щоб не збільшувати товщину неба і язичка, анестезію виробляємо п'ятьма вколов 0,5% р-ра Маркаін або Скандонеста по кордоні з твердим небом, в місці виходу піднебінних нервів.
При кожному повторному сеансі ми враховуємо особливості будови неба, язичка і мигдаликів поступово зменшуючи їх обсяг.
Мигдалики зменшуємо двома способами:
- при глибоких множинних лакунах коагулюючи їх маленьким пуговчатий електродом в режимі «коагуляція» потужністю 3-3,5, починаючи з дна лакун, які поступово стають все менш глибокими, навколишнє тканина підтягується навколо них. Не можна відразу закривати гирла лакун щоб уникнути формування ретенційних кіст;
- при гладкому паренхиматозном будові мигдалин коагулюючи їх 2-4 уколів у товщу голчастим електродом або електродом «дзьоб» для сомнопластікі, підбираючи потужність і експозицію індивідуально, уникаючи побіління тканин.
Нами проведено сомнопластік - 212, редукції піднебінних мигдалин - 41, увулопалатопластики і увулотоміі - 43.
Ми виробляємо сомнопластіку 7 вколов, потужність 4, режим коагуляція. Небо отримує тепло 1100 - 1700 Дж, що відповідає методиці професора В. Манна (див. Таблицю 3).
Таблиця 3. Розрахунок кількості тепла, поглиненого тканиною в залежності від експозиції і режиму апарату Ellman-Surgitron
Рівень потужності (шкала приладу)