При недостатній ефективності консервативного і лазерних методів лікування показано оперативне втручання. У поняття «недостатня ефективність» включають підвищений ВГД, погіршення зорових функцій (зміна меж поля зору, гостроти зору), прогресуючу глаукомного оптичної нейропатії.
Операція показана і в тих випадках, коли хворий з яких-небудь причин не може отримувати повноцінне консервативне лікування або систематично вимірювати ВГД і перебувати під наглядом лікаря.
Існує велика різноманітність оперативних втручань. які можна розділити на п'ять основних груп:
1) операції, що поліпшують циркуляцію рідкої вологи всередині ока;
2) фістулізірующіе операції;
3) непроникаючі фільтруючі операції;
4) операції з використанням глаукомних дренажів;
5) ціклодеструктівние операції.
1. Операції, що поліпшують циркуляцію рідкої вологи всередині ока. До цієї групи операцій належать ірідектомія і ірідоціклоретракція. Показанням до їх виконання служить первинна та вторинна закритокутова глаукома.
Ірідектомія - висічення ділянки райдужної оболонки - усуває наслідки зрачкового блоку. Техніка операції нескладна: у верхньому сегменті очі, в склеральной частини лімба, роблять розріз до розтину передньої камери, січуть ділянку райдужки в області її кореня, на рану кон'юнктиви накладають безперервний шов.
Ірідоціклоретракція має на меті відкрити кут передньої камери в разі органічного переднього блоку. Техніка операції. через наскрізні розрізи склери отслаивают ресничное тіло і радужку від фільтруючих відділів склери (ціклодіаліз), смужки склери заправляють всередину (їх кінці виступають за корінь райдужки і підтримують сформований розширення кута передньої камери).
2. фістулізірующіе операції створюють новий шлях відтоку водянистої вологи з передньої камери в подкон'юнктівальних простір, звідки рідина всмоктується в навколишні судини і тканини. Після операції утворюється кон'юнктивальне фільтраційна «подушечка», яка і служить основним резервуаром фільтрованої внутрішньоочної рідини.
Найбільш поширена операція цього типу - сінусотрабекулоектоміі. яка показана при хронічній глаукомі, як відкритокутової, так і закритокутовій. В основі операції лежить висічення глибоких шарів склери в області лімба, відповідних дренажної зоні (від кільця Швальбе до склеральной шпори). Ірідектомія - обов'язковий елемент сінусотрабекулоектоміі. Перевагами цієї операції є нескладність техніки її виконання і висока ефективність (стійка нормалізація офтальмотонуса спостерігається в 80% випадків). До її недоліків відносяться труднощі дозування гіпотензивного ефекту, можливість стійкою гіпотонії ока, помутніння кришталика та небезпека проникнення інфекції з кон'юнктивального мішка в око.
3. Непроникаючі фільтруючі операції. Під час проведення таких операцій передню камеру не ріжуть і зберігають внутрішню трабекулярную мережу, тому значно знижується ризик післяопераційної гіперфільтрації і гіпотонії, а також їх потенційних ускладнень.
Серед цієї групи операцій найбільшого поширення набула неперфорірующая глибока склеректомія. В її основі лежить субсклеральное висічення зовнішньої стінки склеральним синуса і зовнішніх шарів рогівки зі збереженням тонкої мембрани, що складається з трабекул і десцеметовой оболонки, через яку водяниста волога просочується з передньої камери в субкон'юнктивально простір.
Ефективність неперфорірующей глибокої склеректомія підвищується при використанні антиметаболітів під час або після операції, а також інтрасклеральное біологічних або синтетичних імплантантів, які перешкоджають процесам надлишкового рубцювання і зрощення сформованих шляхів відтоку водянистої вологи. Зменшення вираженості гіпотензивного ефекту в післяопераційному періоді служить показанням для виконання додаткової маніпуляції - лазерної перфорації трабекулярної діафрагми в зоні операції, яка забезпечує посилення фільтрації водянистої вологи через сформовану діафрагму.
4. Операції з використанням глаукомних дренажів. Основною причиною невдалого фільтруючих операцій служать рубцювання і облітерація сформованих в ході втручання шляхів відтоку водянистої вологи. Особливо важко отримати стійкі результати при рефрактерних (резистентних) формах глаукоми (рис. 1).
Мал. 1. Дренажна хірургія рефрактерної глаукоми
До рефрактерної глаукоми відносять вроджену, раніше оперовану первинну глаукому, а також більшість видів вторинної глаукоми. У таких випадках при виконанні хірургічних втручань використовують штучні дренажі, що забезпечують спрямований відтік водянистої вологи з передньої камери під кон'юнктиву для зниження ВГД. В даний час найбільш часто застосовують глаукомного дренаж Ахмеда, який містить клапан, чутливий до перепадів тиску і регулює фільтрацію. Гіпотензивний ефект виникає внаслідок пасивного відтоку водянистої вологи, інтенсивність якого залежить від рівня ВГД.
Серед вітчизняних розробок практичне застосування одержало мікродренірующее пристрій - силіконовий дренаж, що містить клапанну систему, яка спрацьовує при підвищенні ВГД в передній камері ока і «скидає» тиск в межах запрограмованого конструкцією діапазону.
5. ціклодеструктівние операції в основному проводять в термінальній стадії глаукоми з больовим синдромом або, в окремих випадках, при далеко зайшла глаукомі як додаткове втручання при невдалому результаті або неповному ефекті раннє виконаної фістулізірующіе операції.
Ціклодеструктівние операції засновані на пошкодженні і подальшої атрофії частини відростків війкового м'яза, що призводить до зменшення продукції водянистої вологи. З модифікацій цієї операції найбільшого поширення набула ціклокріодеструкція. В процесі виконання операції завдають ряд кріоапплікаціі на склеру в зоні розташування війкового вінця.
Останнім часом все частіше використовують транссклеральной діодлазерную ціклокоагуляція, що відрізняється більшою безпекою і високою ефективністю.
Жабоєдов Г.Д. Скрипник Р.Л. Баран Т.В.