Характер пошкодження жовчного міхура. Діагностика травми жовчного міхура
За характером пошкодження ЖП найбільш часто відзначалися його поранення - 27 (42,9%), з них проникаючі в просвіт-14 (21,9%)), причому в одному випадку рановий канал йшов з боку ложа. Наскрізні поранення спостерігали у 8 (12,5%), непроникаючі в просвіт -у 6 (9,4%) пацієнтів. Повний відрив ЖП від його ложа зі збереженням міхурових артерії і протоки спостерігали у 21 (32,8%) потерпілого. Значно рідше зустрічалися розриви стінки міхура - у 4 (6,3%) і інтрамуральні гематоми з некрозом стінки - у 6 (9,5%) пацієнтів. Кровотеча в порожнину ЖП було у 9 (14,1%) постраждалих. В одному випадку ізольований розрив ЖП в області шийки супроводжувався жовчним перитонітом. У 16 (76%) хворих відрив ЖП супроводжувався значним кровотечею (до 2 л) з області його ложа.
Як випливає з представлених даних. ізольовані пошкодження ЖП зустрічаються рідко і дуже важкі для діагностики при закритій травмі, коли клінічна картина обумовлена тільки витіканням і скупченням жовчі в подпеченочном і подціафрагмальном просторах. З огляду на відносну біологічну інертність жовчі, її скупчення протягом тривалого часу може не викликати помітної реакції очеревини, ознаки роздратування якої проявляються через 10-12 год, у міру інфікування скупчення жовчі.
Подібна мляво прогресуюча картина в значній мірі скрадається проявами супутньої травми і проведеним лікуванням. Поєднання цих обставин призвело в одному з наших спостережень до розвитку жовчного перитоніту. Тому клінічні орієнтири можна визнати надійними для діагностики ушкоджень ЖП в ранні терміни, перевага повинна бути віддана неінвазивним і інструментальних методів діагностики (УЗД, КГ, лапароцентез, лапароскопія).
Пошкодження ЖП складно запідозрити з урахуванням механізму травми. Прямий удар в область епігастрію, забій про рульову колонку, падіння з висоти створюють умови для гідравлічного розриву стінки міхура і відриву його з ложа.
Оптимальним способом діагностики є УЗД черевної порожнини, яке дозволяє з високою точністю виявити наявність рідинних скупчень під печінкою або під куполом діафрагми, визначити розміри і форму ЖП, а в ряді випадків - виявити ознаки дефекту його стінки. До ознак, що дозволяє запідозрити пошкодження ЖП, відносяться:
1. Невелика кількість вільної рідини в подпеченочном просторі.
2. Фрагментарне потовщення і розшарування передньої стінки ЖП при нормальних його розмірах.
3. Наявність вузької рідинної зони в ложі ЖП, яка при динамічному контролі може збільшуватися з деформацією зовнішнього контуру міхура.
4. Наявність структур середньої та зниженої ехогенності в просвіті ЖМ, які виявляються при контрольному УЗД (згусток крові).
5. Зменшення розмірів ЖМ при проникаюче поранення з наявністю мінімальної кількості вільної рідини під печінкою.
УЗД органів черевної порожнини у хворих із закритою травмою живота в момент надходження, як правило, не дає опорних діагностичних даних, вони виявляються при динамічному дослідженні. При відриві ЖП виявляється вільна рідина під печінкою, сам ЖП може не диференціюватися. При колото-різаному пораненні черевної стінки виявляється невелика кількість рідини під печінкою, ЖП зменшений в розмірах, стінки його не потовщені.
Способом діагностики в даному випадку є лапароцентез з дослідженням подпеченочного простору методом «нишпорячи катетера», промивання черевної порожнини і залишення контрольного дренажу. Більш точним способом діагностики є лапароскопія. Наявність жовчного фарбування випоту підтверджує травму ЖП.
Також вирішуються діагностичні питання при закритих пошкодженнях живота, які потребують екстреної операції (тобто при ознаках перитоніту, внутрішньочеревної кровотечі, пошкодження полого органу). При закритій травмі живота, що не вимагає екстреної операції, для діагностики травми ЖП використовуються УЗД, при появі ознак, підозрілих щодо пошкодження ЖП, діагноз уточнюється за допомогою лапароскопії.