Грип - гостре інфекційне захворювання з аерозольним механізмом передачі, яке викликається вірусами. У клініці превалює висока лихоманка (як правило, вище 38,0 ° С); виражений синдром загальної інтоксикації, вражені верхні дихальні шляхи (трахеїт). В 1/3 випадків грип супроводжується розвитком пневмонії (переважно вірусно-бактеріальної або вторинної бактеріальної, в період пандемій - також первинно-вірусної).
Ігор Карпов, завідувач, головний позаштатний спеціаліст з інфекційних захворювань МОЗ,
доктор мед. наук, професор;
Микита Соловей, асистент, кандидат мед. наук;
Юрій Горбіч, декан медико профілактичного факультету БДМУ, кандидат мед. наук, доцент;
Анна Василенко, асистент; кафедра інфекційних хвороб БДМУ.
Клінічні прояви неускладненого грипу: гострий початок; лихоманка (у більшості пацієнтів - вище 38,0 ° С); Загальна слабкість; головний біль; міалгії; очні симптоми (фотофобія, сльозотеча, біль в очних яблуках); сухий кашель; закладеність носа або нежить; іноді болю в животі, блювота і діарея. У більшості захворювання закінчується повним одужанням через 7-10 днів, хоча кашель і слабкість можуть зберігатися протягом 2 тижнів і більше. У пацієнтів групи ризику по важкому і ускладненого перебігу грипу можуть бути загострення супутньої соматичної патології, в першу чергу з боку дихальної та серцево-судинної систем, а також ускладнення.
До групи ризику по важкому і ускладненого перебігу грипу відносяться:
- вагітні та породіллі (протягом 2 тижнів після пологів);
- особи з патологічним ожирінням (ІМТ≥40);
- іммунокомпрометірованних пацієнти (в т. ч. з міді-каментозних иммуносупрессией, ВІЛ-інфекцією);
- діти до 2 років і дорослі старше 65 років;
- пацієнти з хронічними захворюваннями: бронхолегеневих (хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма і т. д.), серцево-судинними (за винятком ізольованою артеріальної гіпертензії), метаболічними (включаючи субкомпенсований і декомпенсований цукровий діабет), неврологічними (ДЦП, епілепсія, інсульт, деменція, миодистрофия і ін.), гематологічними (включаючи серповидно-клітинну анемію); хронічною хворобою нирок; цирозом печінки; злоякісними новоутвореннями; кахексией.
Клінічні ознаки, що дозволяють запідозрити розвиток ускладнень при грипі: задишка при невеликому фізичному активності або в спокої; утруднення дихання; ціаноз шкірних покривів; кровянистая або пофарбована мокрота; болю в грудях; зміна психічного стану (збудження, сонливість); висока температура тіла протягом більше 3 днів, погано знімається стандартними дозами жарознижуючих лексредств; болісний кашель, що маскує починається задишку; низький артеріальний тиск.
Основні ускладнення з боку органів дихання
1. Первинна вірусна (грипозна) пневмонія. Зустрічається рідко, переважно під час пандемій; розвивається в перші 24-72 години від початку захворювання. Початок гострий: озноб, швидке підвищення температури, виражена інтоксикація, прогресуюча задишка, непродуктивний кашель (іноді з мізерним кількістю мокротиння і прожилками крові), наростаючий ціаноз. Спершу дихання ослаблене, можлива крепітація або розсіяні сухі хрипи, потім вони поширюються на всі відділи легких. В термінальній стадії хрипи практично не вислуховуються, дихання значно ослаблено при вираженому тахіпное.
Тяжкість перебігу обумовлена розвитком гострої дихальної недостатності (число дихальних екскурсій перевищує 30 в 1 хвилину у дорослих, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура грудної клітини і черевного преса, сатурація кисню - нижче 90%) і можливим приєднанням поліорганної недостатності. Особливості рентгенологічної картини: на ранніх термінах посилений легеневий малюнок; ознак осередкових інфільтративних змін, характерних для бактеріальної пневмонії, немає; при прогресуванні хвороби на 4-6-й день видно двосторонні зливні інфільтративні зміни.
Випадок з практики. Пацієнт М. 28 років. Госпіталізовано в ВРІТ інфекційної клініки зі скаргами на лихоманку до 40,0 ° С, завзятий малопродуктивний кашель, задишку в спокої, виражену слабкість, міалгії, головний біль, біль в очних яблуках. Захворів гостро 2 дні тому, приймав жарознижуючі, за медичною допомогою не звертався. Від грипу не вакцинована.
При надходженні дифузний ціаноз шкіри, ЧД 38 в хвилину, залучена допоміжна дихальна мускулатура, SaO2 86%, ЧСС 120 в хвилину, артеріальний тиск 90/65 мм рт. ст. Аускультативно: безліч розсіяних сухих хрипів, переважно в нижніх відділах легких. На рентгенограмі органів грудної клітки - двосторонні інфільтративні тіні неправильної форми, які зливаються з корінням легких і один з одним. У периферичної крові лейкопенія, паличкоядерних зсув лейкоцитарної формули.
Пацієнта взяли на ШВЛ. Призначено озельтамівір по 75 мг 2 рази на добу per os, цефтриаксон 2,0 г 2 рази на добу внутрішньовенно, кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу внутрішньовенно.
На 3-й день отримані результати бактеріологічного дослідження ендотрахеальних змивів (клінічно значущих мікроорганізмів не виділено) і ПЛР змивів з носоглотки (виявлена РНК вірусу грипу А / H1N1).
Рівень прокальцитоніну - 0,5 нг / мл. Антибактеріальна терапія припинена через 3 дня з моменту госпіталізації, противірусна терапія озельтамівіром продовжена. Поло-Жительна клінічна динаміка - з 3-го дня, ШВЛ припинена на 6-й день, рентгенологічно повне вирішення інфільтратів в легенях - на 10-й день терапії. У стаціонарі пацієнт провів 14 днів, виписаний з повним одужанням.
Заключний діагноз: первинна вірусна пневмонія, ви-звання вірусом грипу А / H1N1, дихальна недостатність 3-го ступеня, важкий перебіг.
2. Сукупна вірусно-бактеріальна пневмонія і вторинна бактеріальна пневмонія. Превалюють при сезонному грипі, клінічні ознаки з'являються найбільш часто з 4-го по 14-й день від перших симптомів грипу. Поєднана вірусно-бактеріальна пневмонія клінічно схожа з первинної вірусною пневмонією - для уточнення етіології процесу важливі допоміжні методи (специфічні для бактеріальної інфекції маркери системного запалення: прокальцитонін, пресепсін; бактеріологічні, серологічні та молекулярно-біологічні). Вторинна бактеріальна пневмонія часто має двохвильовий перебіг: після періоду первісного поліпшення повторно виникають лихоманка, інтоксикаційний синдром; посилюється кашель; починається задишка; іноді турбують плевральні болю. Об'єктивно визначаються ознаки консолідації легеневої тканини (притуплення легеневого звуку перкуторно, фокус вологих хрипів, крепітація аускультативно).
Основні бактеріальні патогени, що викликають пнев монію на тлі грипу: Strep-tococcus pneumoniae, Staphylo-coccus aureus, Haemophilus influenzae.
Випадок з практики. Пацієнтка К. 35 років. Вагітність 22 тижні. Чи не вакцинована проти грипу.
Захворіла гостро: лихоманка до 39,0 ° С, ломота в м'язах, головний біль, біль в очних яблуках, завзятий сухий кашель. Амбулаторно діагностовано грип (лабораторно НЕ верифікований). Від госпо-талізаціі відмовилася, з 2-го дня хвороби отримувала озельтамівір в терапевтичній дозі (5 днів). Дозвіл лихоманки, миалгий, головного болю - до кінця 2-х діб захворювання.
Через 6 днів після початкового поліпшення підвищилася температура до 38,5 ° С; по-з'явилися вологий кашель із слизово-гнійною мокротою, слабкість, задишка при невеликому навантаженні, болі в правій половині грудей. Аускультативно: крепітація в проекції нижньої долі правої легені.
У зв'язку з ознаками ди-хательних недостатності (ЧД при надходженні 28; SaO2 90%) госпіталізована у відділення інтенсивної терапії інфекційного стаціонару. Призначено цефтриаксон 2,0 г кожні 12 год внутрішньовенно і азитроміцин 500 мг кожні 24 години внутрішньовенно протягом 10 днів, респіраторна підтримка киснем через інтраназальні катетери.
Лихоманка вирішилася через 48 годин від початку антибактеріальної терапії, процес одужання зайняв
14 днів. Бактеріологічне дослідження мокротиння виявило S. pneumoniae.
Остаточний діагноз: позалікарняна постгріппозной бактеріальна плевропневмонія в нижній частці праворуч, дихальна недостатність 1-го ступеня, важкий перебіг.
3. Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (синдром помилкового крупа). Швидко розвивається (протягом годин або днів) утруднення дихання, пов'язане зі звуженням просвіту гортані. Характерні 3 провідних симптому: зміна тембру голосу, грубий «гавкаючий» кашель, гучний утруднений вдих (стенотическое дихання).
4. Інші респіраторні ускладнення (гострий бронхіт і загострення хронічної обструктивної хвороби легень, гострий бактеріальний риносинусит; гострий середній отит).
Основні позалегеневі ускладнення грипу: міозит і рабдоміоліз; декомпенсація хронічної серцево-судинної патології, міокардит, рідше перикардит; неврологічні ураження, асоційовані з грипом (менінгіт, енцефаліт, гостра енцефалопатія, синдром Гієна - Барре); синдром Рея (гостра енцефалопатія в поєднанні з жировою дегенерацією внутрішніх органів, розвивається у дітей і підлітків до 18 років на тлі при-ема ацетилсаліцилової кислоти під час грипу).
Порядок надання допомоги
Показання для госпіталізації дорослих:
При лікуванні пацієнтів з грипом, що відносяться до групи ризику, в амбулаторних умовах (якщо таке рішення прийнято лікарем або при відмові людини від госпіталізації), обов'язково призначити противірусну терапію в перші 48 годин захворювання і додатково - антибактеріальну, якщо є показання.
Показання для госпіталізації дітей:
- тахіпное (ЧД ≥60 за хвилину у дітей до 3 місяців, ≥50 - 3-12 місяців, ≥40 - в 1-3 роки, ≥35 - 3-5 років, ≥30 - 6-12 років, ≥20 - старше 12 років);
- зниження активності, сонливість, пробудження з працею;
- відмова від пиття, а також наявність блювоти (більше 3 епізодів на годину) після пиття або прийому їжі;
- судоми;
- стійка лихоманка (≥38,5 ° С) з порушенням мікроциркуляції або гіпотермія (Розробка: БЕЛТА