У замітці "Доступно про лікування каналів зубів" я розбирав в теорії то, як має виглядати правильне ендодонтичне лікування, і що буває, коли воно виконане не зовсім в руслі сучасних вимог. А сьогодні я пропоную теорію підкріпити практикою і розібрати один з цікавих клінічних випадків з моєї власної практики.
Отже, до мене звернувся молодий чоловік з направленням від ортодонта і побажанням зберегти зуб, а вірніше те, що від нього залишилося. Ось так він виглядав до моменту нашої зустрічі на рентгенівському знімку.
Це верхній 6-ий зуб (позначається у стоматологів 16, дуже докладно про нумерацію зубів в стоматології). Передісторія його така: пару років тому були проліковано з приводу пульпіту. Все як завжди - видалили нерв, як-то там почистили канали, запломбували їх і поставили бааальшой пломбу. Минуло, як тепер видно, зовсім небагато часу і трапилася закономірна «аварія», зуб разом з пломбою зламався. Що погано, вийшла з ладу одна з стінок вже нижче рівня ясен. Чому це погано, поясню далі. У підсумку маємо 2 основні проблеми, які загрожують зубу видаленням - глибокий рівень відколу піднебінної стінки (позначений на знімку червоною лінією) і погано проліковані канали (непройденого частина каналу позначена білим пунктиром), на одному з яких є рентгенологічні ознаки хронічного запалення - гранульоми (її обриси позначені чорним пунктиром).
Але незважаючи на ці проблеми, пацієнт мав тверде бажання зберегти свій власний зуб будь-якими доступними способами. Що для цього в підсумку було зроблено?
Для того, що б краще зрозуміти і оцінити, треба сказати, які недоліки ми мали виправляти ... і що Ви можете самі побачити на знімку Ваших зубів:
- ледь помітні білі смужки на рентгені - це пломбувальний матеріал в каналах. Такі тонкі, перериваються, що не доходять до верхівки кореня «ниточки» говорять про те, що канал був погано розширено, а значить недостатньо опрацьовано розчинами для видалення з нього органічних залишків
- потемніння навколо верхівок коренів (в даному випадку навколо одного кореня), говорять про наявність хронічного запального процесу на цьому корені. Це як раз і викликане, як правило, похибками в обробці каналів при попередньому лікуванні.
Отже, по ходу повторного лікування було виявлено, що крім 3 раніше пролікованих каналів в цьому зубі було пропущено відразу 2 (.) Додаткових каналу. Тобто вони не були виявлені лікарем і просто були закриті з усіма залишками пульпи, які виступали в якості складу продовольчих запасів для мікрофолори. Саме на цьому корені і видно запальний осередок на рентгені. Крім того, в цьому ж корені була зроблена т.зв. «Сходинка». На жаргоні стоматологів, ця неприємна річ має на увазі те, що лікар відхилився від природного ходу каналу і втратив його, упершись в тверді тканини кореня. В результаті верхівкова частина одного з виявлених раніше каналів також залишилася недообработанной.
На знімку зліва видно 3 інструменту, які вставлені в 3 різних каналу в одному корені. На правому знімку чорним пунктиром позначені обриси гранульоми, синьою лінією обведені контури кореня, білим пунктиром - непройденого частина одного з 3 каналів, червоною стрілкою показана та частина каналу, в якій була зроблена "сходинка" при попередньому лікуванні
В кінцевому рахунку, ці похибки вдалося виправити, два невиявлених каналу були повністю оброблені, а сходинку в третьому вдалося обійти, намацавши правильний хід. Разом після всіх інструментальних підготовчих заходів вийшло, що в цьому зубі було 5 окремих каналів.
На цьому контрольному знімку, зробленому перед пломбуванням, видно все 5 окремих каналів.
Це фото порожнини зуба, в якому видно 5 окремих усть всіх п'яти каналів. Канали 1,2,5 є основними. Саме вони і були в ході попереднього лікування знайдені і оброблені, хоча і не ідеально. Досить часто в верхніх молярах є і додаткові канали (3,4). Їх гирла спочатку дуже маленькі, іноді ледь помітні, і досить часто ці канали залишаються незнайденими. Це одна з найчастіших причин виникнення ускладнень після ендодонтичного лікування.
Це досить рідкісний випадок. Все ж зазвичай у верхніх молярах 3-4 каналу, дуже рідко менше 3. Але не менш рідко і більш 4. Це як раз той самий рідкісний випадок, а тому цікавий.
Результатом 2 відвідувань (1 година + 1,5 години) стала пломбування всіх каналів.
Тепер все 5 каналів запломбовані точно до верхівки кореня. Залишилося почекати зникнення запального процесу.
Те ж саме, але вид з порожнини зуба. Канали щільно запломбовані гуттаперчей *. Далі - реставрація зуба.
Далі залишився корінь внаслідок серйозних руйнувань буде відновлений кульшових вкладкою * і коронкою. Правда перед цим з ним все ж доведеться повозитися і хірурга, для того щоб вирішити другу після каналів проблему цього страждальця (про неї я говорив на початку). Мова про глибоку сколе піднебінної стінки. Справа в тому, що для якісної реставрації дуже важливо, щоб краю зуба хоча б на 1-2 мм височіли по всьому периметру над рівнем ясен (допускається, щоб в деяких місцях край зуба збігався з рівнем ясен). Це дозволить зробити реставрацію герметичній і зберегти залишки зуба ще на довгі роки. В даному випадку скол стінки стався з піднебінної сторони нижче ясна, а значить, нам доведеться прибрати якусь її частину, щоб перевести поддесневой дефект в наддесневой. Ця маніпуляція називається «хірургічне подовження клінічної коронки зуба». Про це я теж розповім, правда в інших нотатках.
На цьому історія порятунку одного окремо взятого зуба завершена.
В кінці хочу зробити пару невеликих, але важливих доповнень до цього клінічного випадку.
По-перше, дуже часто в подібних ситуаціях перед пацієнтом виникає дилема: зберігати свій зуб, боротися за нього до останньої краплі ... поту Вашого стоматолога або все ж видалити з наступним протезуванням? У таких випадках останнє рішення, шановні друзі, залишається за Вами, пацієнтами. Повторне лікування каналів. виправлення вже допущених помилок попереднього стоматолога (а, можливо, і своїх власних) завжди залишається складним завданням, а тому ніколи і ніхто не зможе дати 100% -ої гарантії на кінцевий успіх всіх рятувальних заходів. Які фактори бере до уваги лікар?
- стан зуба (причому не тільки каналів)
- можливості для його подальшого ЯКІСНОГО відновлення (можна зробити подвиг в каналах, але потім не оцінивши належним чином ступінь руйнування зуба, зробити неадекватну реставрацію, в результаті все одно його втратити)
- важливість збереження конкретного зуба (начебто все зуби важливі, скажете Ви, але все ж бувають ситуації, при яких героїчне порятунок зуба не несе в собі абсолютно ніякого сенсу, наприклад, таке часто трапляється з зубами мудрості)
- оснащеність свого робочого місця (наявність коффердама, апекслокатора, великої кількості всіляких файлів *. рентгена, ультразвуку, збільшувальною апаратури - вобщем всього того, про що я вже писав раніше і без чого неможливо «колупання в каналах»). Чому я цілком об'єктивні речі відношу сюди? Та тому що, на жаль, багато лікарів вважають, що «якісно» можна працювати і без чогось з цього списку, а то і без всього відразу. Чутливість пальців і досвід, мовляв, не проп'єш, як то кажуть. Це самообман.
- навички, знання, досвід - ну, тут все зрозуміло. себе улюбленого оцінювати тверезо дуже складно. Та й в умовах високої конкуренції відправляти пацієнтів кудись до більш оснащеним і «просунутим» в якихось вузьких питаннях колегам у нас ще поки якось не прийнято. Близькість до тіла своєї кишені може переважити інтереси пацієнта.
Ось на основі цього лікар повинен постаратися дати чесну об'єктивний прогноз на успіх і доцільність лікування. І нагадати, що 100% результат вміють робити тільки хірурги за допомогою щипців. Якщо Ви після цього готові вкладати час і гроші в лікування без гарантій - в бій. Якщо Ви не згодні з навіть 1% можливої невдачі після обопільних старань і Ваших грошових розтрат - Ви переміщується в кабінет хірурга. Крім того, треба зауважити, що і з фінансової точки зору переліковування каналів з подальшим протезуванням зазвичай обходиться пацієнтові приблизно так само, як і видалення зуба з подальшою імплантацією. При цьому видалення зуба дає більш прогнозований результат. Успіх складного ендодонтичного лікування в 5-річній перспективі навіть у самого чудового фахівця не перевищує 70-80%. У імплантації ці ж показники приблизно 95%. Так що в питанні "витягування" безнадійних зубів завжди варто тверезо оцінювати ризики.
І друге доповнення. Сучасний протокол лікування хронічних запальних процесів навколо кореня (то, що часто називають гранулемою або кістою), передбачає якомога менше відкривання-закривання каналів. Про що це я? Деякий час тому було "модним" у випадках, подібних розібраному мною, закладати в канали "ліки" (препарати кальцію) і підлягає його там "маринувати". При цьому кілька разів його міняти з якоюсь періодичністю (причому у кожного стоматолога була своя улюблена схема - хто раз в тиждень, хто раз на місяць, а хтось відповідно до фазами місяця. Жарт). При цьому вважалося, що так треба поступати протягом 6-12 місяців і стежити за тим, "йде чи кіста". Так ось. Це вже досить застарілий підхід, що має багато недоліків, головний з яких абсолютна безглуздість тривалого знаходження препаратів кальцію в кореневих каналах. Тому подібний підхід як мінімум не зробить Вам краще (якщо не брати до уваги марне витрачання Ваших грошей і Вашого часу великою втратою), як максимум - може і нашкодити (наприклад, тимчасова пломба за час тривалого очікування біля моря погоди почне "підтікати" або взагалі випаде, залишивши мікробам можливість знову оселитися в каналах зуба і відразу зробивши все попереднє лікування безглуздим). Навіть у випадках загострення запалення, при наявності набряку, болю, свища, виділень з каналу. сучасний протокол лікування залишається один - відкрили канали, гарненько почистили-помили (в разі загострення цей етап займає більш тривалий час), запломбували відразу постійними матеріалами, зробили гарну герметичну реставрацію, а далі послідовний контроль через 3,6 місяців. Все це за 1-2-3 відвідування протягом мінімального часу. Ніяких багатомісячних ходінь з кальцієм, численних його замін, ніяких ходінь з відкритим каналом в зубі, його полосканнями і затиканням його на час їжі ваткою, ніяких п'явок - все це вчорашній і позавчорашній день. Якщо Вам пропонують щось подібне, можете сміливо розвертатися в бік виходу, не помилитеся.
Кирило, здрастуйте. Потрібен Ваша порада, як фахівця. Рік тому пролечила зуб з діагнозом пульпіт (зуб 2.6). Пролікували три канали. Через 1,5 місяця зуб захворів, прийшла в клініку, там сказали, що я напевно застудилася, прописали антибіотики, знеболюючі, полоскання і відправили додому.
Після полоскання зуб розболівся ще більше. Пішла в іншу клініку, там розкрили зуб, сказали, що є ще 4-ий канал, яка не пролікували, що в зубі запалення і нагноєння тканин, треба все перелечивать. Перелягти два канали, і один (не віднайдений раніше) просто пролікували, при цьому, в 4-му каналі знайшли шматок інструменту і насилу витягли, один канал з скловолоконних штифтом лікувати не Стаал, мовляв і так все добре. При чому і з кальцієм ходила і з ваткою.
Ще через місяців п'ять зуб знову почав боліти в клініці, яка перелечивать - сказали, що таке буває, це, напевно запалення ще не спало, мовляв, терпіть і все пройде.
Я знову звернулася в іншу клініку, де мені заявили, що зуб перелікувати можна, але треба під мікроскопом розкривати весь зуб і діставати цей штифт і знову проходити всі канали - ціна питання 30 000.
А питання власне такий: з Вашої точки зору чи має взагалі сенс лікувати такий зуб і яка вірогідність позитивного результату переліковування такого зуба? Завчасно дякую за відповідь)
А питання власне такий: з Вашої точки зору чи має взагалі сенс лікувати такий зуб і яка вірогідність позитивного результату переліковування такого зуба? Завчасно дякую за відповідь)
Привіт Марина. З моєї точки зору, щоб розмовляти про зубі предметно, потрібен хоча б (!) Рентгенівський знімок. І вже тим більше оцінювати заочно ймовірність позитивного результату. як я можу її оцінити. -) Навіть при всіх інших рівних у різних лікарів вона може бути
абсолютно різна. ;-) І при цьому ні від одного, навіть самого вмілого, в таких ситуаціях успіх не залежить на всі 100%. Ймовірності повинен оцінювати Ваш лікуючий лікар, а вибирати все одно Вам - ще одна спроба лікування або, припустимо, імплант.
"І друге доповнення. Сучасний протокол лікування хронічних запальних процесів навколо кореня (то, що часто називають гранулемою або кістою), передбачає якомога менше відкривання-закривання каналів." а як тоді лікують гранулеми зараз сучасними методами? і що робити якщо зуб 6 проліковано добре, проте все одно виникла 2мм гранульома на кінці кореня і ще цей корінь дивиться в в гайморову пазуху і в пазусі кіста близько 3 см в діаметрі?