Стеноз гортані і трахеї виражається у звуженні їх просвіту, яке перешкоджає проходженню повітря в нижні дихальні шляхи, що призводить до недостатності зовнішнього дихання, вираженої в різного ступеня, аж до асфіксії.
Загальні явища при стенозах гортані і трахеї практично однакові, лікувальні заходи також схожі, тому доцільно розглядати ларингеальний і трахеальні стенози разом. Гострий або хронічний стенози гортані і трахеї - не окрема нозологічна одиниця, а симптомокомплекс якого-небудь захворювання дихальних шляхів і суміжних з ним областей. Ця патологія може розвиватися швидко чи повільно, супроводжуючись важкими порушеннями життєво важливих функцій дихальної та серцево-судинної систем, які вимагають екстреної допомоги. Нерідко зволікання з її наданням може привести до смерті хворого.
Гострий стеноз гортані і трахеї
Гострий стеноз гортані зустрічається набагато частіше, ніж стеноз трахеї. Це пояснюється більш складним анатомічним і функціональним пристроєм гортані, більш розвиненою судинної мережею і підслизової клітковиною. Гостре звуження дихальних шляхів в області гортані і трахеї негайно викликає тяжке порушення всіх основних функцій життєзабезпечення, аж до повного їх відключення і смерті хворого. Гострий стеноз виникає раптово або в порівняно короткий проміжок часу, що, на відміну від хронічного, не дає можливості організму виробити пристосувальні механізми.
Основними клінічними факторами, такими, що підлягають негайної лікарської оцінці при гострому стенозі гортані і трахеї, є:
- ступінь недостатності зовнішнього дихання;
- реакція організму на кисневе голодування.
При стенозі гортані і трахеї формуються пристосувальні (компенсаторні і захисні) і патологічні механізми. В основі і тих, і інших лежать гіпоксія і гіперкапнія, які порушують трофіку тканин, в тому числі мозкової і нервової, що призводить в збудження хеморецептори кровоносних судин верхніх дихальних шляхів і легенів. Це роздратування концентрується у відповідних відділах центральної нервової системи і як відповідна реакція відбувається мобілізація резервів організму.
Пристосувальні механізми мають менше можливостей сформуватися при гострому розвитку стенозу, що може зумовити пригнічення аж до повного паралічу тій чи іншій життєвій функції.
До пристосувальним реакцій відносяться:
Дихальні проявляються задишкою, яка веде до збільшення легеневої вентиляції; зокрема відбувається поглиблення або почастішання дихання, залучення до виконання дихального акту додаткових м'язів: спини, плечового пояса, шиї.
До гемодинамічним компенсаторним реакцій відносяться тахікардія, підвищення судинного тонусу, що збільшує хвилинний об'єм крові в 4-5 разів, прискорює кровотік, підвищує артеріальний тиск, виводить з депо кров. Все це підсилює живлення мозку і життєво важливих органів, тим самим зменшує дефіцит кисню, покращує виведення шлаків, що виникли в зв'язку зі стенозом гортані.
Кров'яними і судинними пристосувальними реакціями є мобілізація еритроцитів з селезінки, підвищення проникності судин і здатності гемоглобіну повністю насичуватися киснем, посилення еритропоезу. Збільшується здатність тканини поглинати з крові кисень, відзначається частковий перехід на анаеробний тип обміну в клітинах.
Всі ці механізми можуть певною мірою зменшити гіпоксемію (недолік кисню в крові), гіпоксію (в тканинах), а також гиперкапнию (збільшення вмісту вуглекислоти в крові). Недостатність легеневої вентиляції може компенсуватися за умови надходження в легке будь-якого мінімуму обсягу повітря, який є індивідуальним для кожного хворого. Наростання стенозу, а отже, і гіпоксії, в цих умовах веде до прогресування патологічних реакцій, порушується механічна функція лівого шлуночка серця, з'являється гіпертензія в малому колі, виснажується дихальний центр, різко порушується газообмін. Виникає метаболічний ацидоз, парціальний тиск кисню падає, знижуються окисні процеси, гіпоксія і гіперкапнія не компенсуються.
Етіологічні фактори гострого стенозу гортані і трахеї можуть бути ендогенними і екзогенними. Серед перших: місцеві запальні захворювання - набряк гортані і трахеї, подскладочний ларингіт, гострий ларинготрахеобронхіт, хондроперихондрит гортані, гортанним ангіна. Незапальні процеси - пухлини, алергічні реакції та ін. Серед останніх (екзогенних) найбільш часто - чужорідні тіла, травми гортані і трахеї, стан після бронхоскопії, інтубації. Загальні захворювання організму - гострі інфекційні захворювання (кір, дифтерія, скарлатина), хвороби серця, судин, нирок і ін. Ендокринні захворювання.
Основним симптомом гострого стенозу гортані і трахеї є задишка, шумне напружене дихання. Залежно від ступеня звуження дихальних шляхів при огляді спостерігаються западання надключичних ямок, втягнення міжреберних проміжків, порушення ритму дихання, що пов'язано з наростанням негативного тиску в середостінні при вдиху. Необхідно відзначити, що при стенозі на рівні гортані задишка носить струс характер, голос зазвичай змінений, а при звуженні трахеї спостерігається експіраторна задишка, голос не змінений.
У хворого з вираженим стенозом з'являється почуття страху, рухове збудження (він кидається, прагне втекти), настає гіперемія обличчя, пітливість, порушується серцева діяльність, секреторна і моторна функція шлунково-кишкового тракту, сечовидільна функція нирок. У разі продовження стенозу виникає почастішання пульсу, ціаноз губ, носа і нігтів. Це пов'язано з накопиченням в організмі вуглекислоти.
Розрізняють 4 стадії стенозу дихальних шляхів:
- компенсації;
- субкомпенсации;
- декомпенсації;
- асфіксії (термінальна стадія).
У стадії компенсації внаслідок падіння напруги кисню в крові посилюється діяльність дихального центру, і, з іншого боку, збільшення вмісту вуглекислоти в крові може безпосередньо дратувати клітини дихального центру, що проявляється уражень і поглибленням дихальних екскурсій, укороченням або випаданням пауз між вдихом і видихом, зменшенням числа пульсових ударів. Ширина голосової щілини 5-6 мм. У спокої нестачі дихання немає, при ходьбі і фізичному навантаженні з'являється задишка.
У стадії субкомпенсації поглиблюються явища гіпоксії, настає напруга працездатності дихального центру. Уже в спокої з'являється інспіраторна задишка (утруднений вдих) з включенням в акт дихання допоміжних м'язів, при цьому наголошується втягнення міжреберних проміжків, м'яких тканин яремної, а також над- і підключичних ямок, роздування (тріпотіння) крил носа, стридор (дихальний шум), блідість шкірних покривів, неспокійний стан хворого. Ширина голосової щілини 4-5 мм.
У стадії декомпенсації стридор ще більш виражений, напруга дихальних м'язів стає максимальним. Дихання стає частим і поверхневим, хворий займає вимушене положення напівсидячи, руками намагається триматися за спинку ліжка або інші предмети, що покращує опору для допоміжної дихальної мускулатури. Гортань здійснює максимальні екскурсії. Особа набуває блідо-синюшний колір, з'являються почуття страху, холодний липкий піт, ціаноз губ, кінчика носа, нігтьових фаланг, пульс стає частим. Ширина голосової щілини 2-3 мм. В стадії асфіксії при гострому стенозі гортані дихання свистяче, переривчасте, по типу Чейна-Стокса.
Поступово паузи між дихальними циклами збільшуються і припиняються зовсім. Ширина голосової щілини - 0-1 мм. Відзначається різке падіння серцевої діяльності, пульс частий, ниткоподібний, АТ не визначається, шкірні покриви блідо-сірого кольору за рахунок спазму дрібних артерій, зіниці розширюються. Спостерігаються втрата свідомості, екзофтальм, мимовільне сечовипускання, дефекація і швидко настає смерть.
діагностика
Діагностика стенозу грунтується на описаної симптоматиці, даних непрямої ларингоскопії, трахеобронхоскопии. Необхідно з'ясувати причини і місця розташування звуження. Для відмінності ларингеального і трахеального стенозу є ряд клінічних ознак. При ларингеальной стенозі утруднений переважно вдих, тобто задишка носить струс характер, а при трахеальном - видих (експіраторний тип задишки). Наявність перешкоди для дихання в гортані викликає хрипоту, в той час як при звуженні в трахеї голос залишається чистим. Диференціювати гострий стеноз слід з ларингоспазмом, бронхіальною астмою, уремією.
Лікування проводиться в залежності від причини і стадії гострого стенозу. При компенсованій і субкомпенсированной стадіях можливе застосування медикаментозного лікування в умовах стаціонару. При набряках гортані призначають дегідратаційних терапію, антигістамінні засоби, кортикостероїдні препарати. При запальних процесах в гортані призначають масивну анти-біотікотерапію, протизапальні засоби. При дифтерії, наприклад, необхідне введення специфічної протіводіфтерій¬ной сироватки.
Найбільш ефективно проведення медикаментозного десть-зирования - комбінації антигістамінних, кортикостероїдних і дегідратаційних препаратів, схема якої викладена у відповідних розділах про лікування набряку гортані.
При декомпенсованій стадії стенозу необхідна термінова трахеостомія, а в стадії асфіксії терміново проводиться коникотомия, а потім трахеостомия.
Варто відзначити, що при відповідних показаннях лікар зобов'язаний виконати ці операції практично в будь-яких умовах і без зволікання.
По відношенню до перешийку щитовидної залози в залежності від рівня розрізу розрізняють верхню трахеотомію - над перешийком щитовидної залози. нижню під ним і середню через перешийок з попередніми його розтином і перев'язкою. Слід зазначити, що такий поділ є умовним. Як правило, розтинають 2-3 півкільця трахеї.
Більш прийнятним є поділ в залежності від рівня розрізу кілець трахеї. При верхній трахеотомії розрізають 2-3 кільця, при середній 3-4 кільця і при нижній 4-5 кільця.
Техніка операції (верхня трахеотомія)
Положення хворого зазвичай лежаче, під плечі необхідно покласти валик, щоб випнути гортань і полегшити орієнтування. Іноді, при вираженому стенозі, коли лежачи дихання погіршується, роблять операцію в напівсидячому або сидячому положенні, в важких випадках наступає асфіксії - навіть без анестезії. Знеболення місцеве: 1% новокаїн з домішкою розчину адреналіну 1: 1000 (1 крапля на 5 мл). Промацують під'язикову кістку, вирізку щитовидного і горбок перстневидного хрящів. Для орієнтування можна зеленкою відзначити серединну лінію і рівень перстневидного хряща.
Проводять пошарове розріз шкіри і підшкірної клітковини від нижнього краю перстневидного хряща на 6 см. Вертикально донизу строго по серединній лінії. Розсікають поверхневу фасцію, під якою виявляється біла лінія - місце з'єднання грудино-під'язикові м'язів. Останню надсекают і тупим шляхом розсовують м'язи. Після цього оглядається перешийок щитовидної залози, який має коричнево-червоний колір і на дотик м'який. Потім по нижньому краю перстневидного хряща виробляють розріз капсули залози, що фіксує перешийок, останній змішається донизу і утримується тупим гачком. Потім стають помітними кільця трахеї, покриті фасцією.
До розкриття трахеї необхідний ретельний гемостаз. Для фіксації гортані, екскурсії якої при асфіксії значно виражені, вколюють гострий гачок в щітопод'язичная мембрану і фіксують догори. Щоб уникнути сильного кашлю в трахею вводять через голку кілька крапель 2-3% р-ра дикаїну. Загостреним скальпелем розкривають 2 і 3 кільця трахеї. Скальпель необхідно запускати не дуже глибоко (0,5 см), щоб не поранити задню, позбавлену хряща, стінку трахеї і прилеглу до неї передню стінку стравоходу. Краї отвору в трахеї розсовують за допомогою розширювача Труссо і вводять відповідного розміру трахеотомічну трубку, яку фіксують за допомогою марлевої пов'язки на шиї.
У деяких випадках в дитячій практиці при стенозі, викликаному на дифтерію гортані і трахеї, використовується назо (оро) трахеальная інтубація гнучкою трубкою з синтетичного матеріалу. Інтубація проводиться під контролем прямої ларингоскопії, тривалість її не повинна перевищувати 3 діб. Якщо необхідний більш тривалий термін інтубації, проводиться трахеотомія, оскільки тривале перебування інтубаційної трубки в гортані викликає ішемію слизової оболонки з подальшим виразкою, рубцюванням і стійким стенозом органу.
Хронічний стеноз гортані і трахеї
Хронічний стеноз гортані і трахеї - тривале поступове патологічне звуження просвіту гортані і трахеї, що викликає гіпоксемію і гіпоксію в організмі. Стійкі, зазвичай об'ємні морфологічні зміни в гортані і трахеї або в сусідніх з ними областях звужують їх просвіт, розвиваючись повільно протягом тривалого часу.
Причини хронічного стенозу гортані і трахеї різноманітні. Найбільш частими є:
- рубцевий процес після оперативних втручань і травм або тривалої трахеальной інтубації (понад 5 днів);
- доброякісні та злоякісні пухлини гортані і трахеї;
- травматичний ларингіт, хондроперіхондріта;
- термічні та хімічні опіки гортані;
- тривале перебування чужорідного тіла в гортані і трахеї;
- порушення функції ніжнегортанних нервів в результаті токсичного невриту, після струмектоміі, здавлення пухлиною та ін .;
- вроджені вади, рубцеві мембрани гортані;
- специфічні захворювання верхніх дихальних шляхів (туберкульоз, склерома, сифіліс та ін.).
Нерідко в практиці розвиток хронічного стенозу гортані пов'язано з тим, що трахеотомія виконується з грубим порушенням методики операції: замість другого-третього кілець трахеї розрізається найперше, при цьому трахеотомічну трубка стосується нижнього краю перстневидного хряща, що завжди швидко викликає хондроперихондрит з подальшим тяжким стенозированием гортані. Тривале носіння трахеотомічної трубки і неправильний її підбір також можуть зумовити хронічний стеноз.
Клінічна картина залежить від ступеня звуження дихальних шляхів і причини, що викликала стеноз. Однак повільне і поступове наростання стенозу дає час для розвитку пристосувальних механізмів організму, що дозволяє навіть в умовах недостатності зовнішнього дихання підтримувати функції життєзабезпечення. Хронічний стеноз гортані і трахеї чинить негативний вплив на весь організм, особливо дитячий, що пов'язано з кисневою недостатністю і зміною рефлекторних впливів, що йдуть з рецепторів, розташованих у верхніх дихальних шляхах. Порушення зовнішнього дихання веде до затримки мокротиння і частим рецидивуючим бронхіту і пневмонії, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку хронічної пневмонії з бронхоектазами. При ретельному перебігу хронічного стенозу до цих ускладнень приєднуються зміни серцево-судинної системи.
Діагностика грунтується на характерних скаргах, анамнезі та симптомах. Дослідження гортані для визначення характеру і локалізації стенозу виробляють за допомогою непрямої і прямої ларингоскопії, застосуванням бронхоскопії і ендоскопічних методів, які дозволяють визначити рівень ураження, його поширеність, товщину рубців, зовнішній вигляд патологічного процесу, ширину голосової щілини.
Невеликі рубцеві зміни, що не перешкоджають диханню, спеціального лікування не вимагають, проте необхідно спостереження, так як при старінні рубця відбувається його зморщування і наростання стенозу. Рубцеві зміни, що викликають стійкий стеноз, вимагають відповідного лікування.
При певних показаннях іноді застосовують розширення, розтягування (бужування) гортані зростаючими в діаметрі бужами і спеціальними дилататорами протягом 5-7 міс. При тенденції до звуження і неефективності тривалої дилатації просвіт дихальних шляхів відновлюють хірургічним шляхом. Оперативні пластичні втручання на верхніх дихальних шляхах виробляються, як правило, відкритим способом і представляють різні варіанти ларінгофарінготрахеофіссури. Ці оперативні втручання складні у виконанні й носять багатоетапний характер